何 琴，崔 娇，陈 红，吴黎琨

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 湖北武汉430030)

颅脑创伤属于临床常见神经外伤，分为头皮损伤、颅骨损伤及脑损伤3类，患者可患其中一种或合并多种，临床表现为认知障碍、头痛恶心、瞳孔放大等，该病根据症状及影像学诊断确认，若及时发现并积极治疗，可降低脑水肿、脑梗死等并发症发生率[1]。临床治疗主要以手术为主，其中双侧去骨瓣减压开颅术的使用较为广泛，在有效降低颅内压的同时改善其神经功能，从而在一定程度上降低临床病死率[2]。但患者发病急、病情发展快，常规护理缺乏系统性救治方案，对疾病的监护、判断、评估等方面无法满足临床要求，整体护理效果不佳[3]。阶梯式个体化护理模式是根据患者入院后的病情及就诊流程分为不同阶段，进而针对性实施全方位个体化护理措施的一种护理模式，其操作秉承“以患者为中心”的护理理念[4]。本研究将阶梯式个体化护理模式应用于颅脑损伤手术患者中，经精心护理，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年12月1日～2019年12月31日在我院接受治疗的102例颅脑损伤手术患者为研究对象。纳入标准：①经临床及颅脑CT检查均符合颅脑损伤诊断标准[5]；②年龄≥18岁；③受伤至入院时间≤6 h；④格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)[6]评分3～8分；⑤符合双侧去骨瓣减压开颅术适应证。排除标准：①存在占位性病变；②气管解剖结构异常；③具有长期抗癌治疗史；④合并高血压、肝硬化、血液病等疾病。按随机数字表法分为观察组和对照组各51例。观察组男28例(54.90%)、女23例(45.10%)，年龄(38.51±3.13)岁；致伤原因：交通事故25例(49.02%)，高处坠落22例(43.14%)，打击4例(7.84%)；头颅CT分类：硬膜外血肿30例(58.85%)，硬膜下血肿16例(31.37%)，蛛网膜下腔出血5例(9.80%)。对照组男26例(50.98%)、女25例(49.02%)，年龄(38.84±4.75)岁；致伤原因：交通事故24例(47.06%)，高处坠落20例(39.22%)，打击7例(13.73%)；头颅CT分类：硬膜外血肿28例(54.90%)，硬膜下血肿15例(29.41%)，蛛网膜下腔出血8例(15.69%)。两组患者性别、年龄、致伤原因等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已获得医院伦理委员会批准。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采用常规护理措施。入院后由主治医生迅速判断病情，责任护士给予术前准备，保持室内温度为20～22 ℃，湿度60%～70%，给予抗感染、脱水利尿、止血及营养支持等常规治疗。手术过程中密切关注患者生命体征变化，一旦出现异常需及时反馈，并采取急救措施。待患者清醒后给予床旁健康教育，对负性情绪严重的患者给予心理疏导，有效控制病房每日访视量，进行病房消毒，术后更换敷料并清洁伤口，观察患者出血情况。出院后每个月电话随访1次，嘱患者若出现任何不良事件或并发症需及时反馈，以便及时处理或预约复诊时间。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上给予阶梯式个体化护理模式干预。①急救阶段：科室内护理人员需密切配合，争分夺秒，赢得手术机会。所有护理人员均需经过专业培训，一旦患者入院，可随时组成急救小组，完成快速接诊、问诊及评估，医生开具医嘱后，在最短时间内制定护理计划，做好影像学检查及术前准备。辅助患者采取侧卧位，可减少分泌物进入呼吸道，进而保持呼吸道通畅，必要时可给予气管插管。开放性颅脑损伤患者采取平卧体位，建立静脉通路并注意保暖，密切关注患者体温及各项生命体征变化，若出现异常可及时反馈，建立静脉通路补充血容量。②转运阶段：颅脑损伤患者病情发展较快，入院后病情评估为重型颅脑损伤则需循序启动急救绿色通道，由责任护士全程陪同进行转运工作，转运过程中需密切关注患者病情动态变化的同时做好坠床防护，到重症监护室后需详细交代患者病情并做好手术准备。③围术期护理：根据患者入住ICU后的序贯器官衰竭评分表(Sequential Organ Failure Assessment Score,SOFA)[7]将患者分为一级护理(评分12～24分)、二级护理(评分8～11分)、三级护理(评分≤7分)。a.一级护理：首先观察患者意识状态，若障碍加深则考虑是否出现颅内血肿，需及时报告主治医生，给予吸氧>2 L/min，其次每间隔15～30 min需注意患者瞳孔变化，若瞳孔明显扩大则考虑可能伴有脑疝形成。针对GCS评分<8分的患者需给予持续性多参数心电监护仪动态监测，间隔10～30 min，若血压、心率、呼吸频率等指标变化不稳定则考虑病情可能存在加重，再者需检测患者颅内压及骨窗压力，观察脑室置管固定情况，间隔30 min，预防颅内激发性出血或脑水肿发生，最后针对合并其他基础疾病的患者需做好对症治疗，以免加重颅脑损伤。建立2条以上静脉通路输液，必要时配合麻醉科行锁骨下静脉穿刺，每间隔1 h统计1次体液监测变化，使用海绵或气垫床，并为患者建立压力性损伤评分，术后可进行被动锻炼，每间隔2 h进行1次SOFA评分，并根据评分情况给予护理方案的调整。b.二级护理：护患比例2∶1，同样采用多参数心电监护仪动态监测患者生命体征变化，并随时监测其神经系统恢复情况，吸氧1～2 L/min，可建立1条静脉留置输液通路，每间隔12 h统计1次体液指标变化，定时辅助患者翻身，针对需要的患者可建立压力性损伤评分，术后可进行被动或主动训练，每间隔8～12 h评估1次SOFA得分，调整护理方案。c.三级护理：护患比例1∶1，每间隔1 h监测1次生命体征变化，而神经系统指标的监测可采用每班监测，针对有需求的患者给予吸氧治疗，采用留置输液的方式给予循环系统护理，间隔24 h统计1次体液指标变化，无需建立压力性损伤评分，但需协助患者定时翻身，术后可进行主动锻炼，每间隔24 h进行1次SOFA评分，评估病情控制情况。d.并发症预防：脑室引流患者的引流管需高于侧脑室15 cm，避免患者肢体躁动引起脱落，引流量≤500 ml/d，密切观察其颜色、性状等。定时清理呼吸道分泌物，若患者痰液黏稠，则可进行雾化吸入或排痰操作等，术后若患者血氧饱和度>95%，吸痰操作需做到轻、快、净，可有效缓解因吸痰导致的低氧血症发生风险。根据患者病情进行夹闭导尿管训练，尿道口使用0.5%的活力碘球擦拭，预防尿路感染，早期实施肠内营养降低应激性胃黏膜病变发生率。

1.3 观察指标及评定标准 ①日常生活能力：于干预前、出院后1个月，采用日常生活活动能力量表(Activities of Daily Living,ADL)[8]进行评估。该量表包括躯体自理能力和工具性日常生活能力两部分，其中躯体自理能力包括如厕、进食、穿衣等6项，而工具性日常生活能力包括打电话、购物、做家务等8项，采用4级评分，总分14～56分，14～16分为基本正常，17～21分为存在一定程度的障碍，总分≥22分属于明显障碍。②神经运动功能康复效果：于干预前、出院后1个月，采用美国国立卫生院神经功能缺损评分(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)[9]及简化Fugl-Meyer运动功能评分法(Fugl-Meyer Assessment,FMA)[10]评价两组患者康复情况。NIHSS量表总分0～42分，根据分数的高低评估神经功能缺损严重性，0～1分为基本正常，2～4分为存在轻度缺损，5～15分为中度缺损，16～20分为中重度缺损，得分>20分为重度缺损，分数越高神经功能缺损越严重。FMA评估患者运动功能恢复情况，该量表包括上肢和下肢评分，其中下肢功能包括仰卧位、坐位、伸肌协同运动等7项，总分34分，上肢功能包括反射亢进、腕稳定性、协调能力及速度等33项，总分66分，得分越高表明肢体功能越好。③生活质量:分别于干预前、出院后1个月，采用生活质量综合评定问卷(Generic Quality of Life Inventory-74,GQOLI-74)量表[11]评估患者生活质量改善情况。该量表包含躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态4个维度，共74个条目，每个条目评分均按照1～5分，存在正向评分及负向评分，得分越高生活质量越好。④预后情况:出院后3个月通过随访记录其格拉斯哥结局评分(Glasgow Outcome Scale,GOS)[12]。标准为：1分为死亡，2分为持续性植物状态，3分为严重残疾无法自理，4分为残疾但可在保护下自理，5分为预后良好，可逐渐恢复正常生活。

2 结果

2.1 两组抢救情况比较 观察组抢救成功50例(98.04%)，死亡1例(1.96%)；对照组抢救成功47例(92.16%)，死亡4例(7.84%)。两组比较差异无统计学意义(χ2=1.893,P=0.169)。

2.2 两组患者干预前后ADL评分比较 见表1。

表1 两组患者干预前后ADL评分比较(分，

2.3 两组患者干预前后NIHSS量表及简化FMA量表评分比较 见表2。

表2 两组患者干预前后NIHSS量表及简化FMA量表评分比较(分，

2.4 两组患者干预前后GQOLI-74量表评分比较 见表3。

2.5 两组患者并发症发生情况比较 见表4。

表3 两组患者干预前后GQOLI-74量表评分比较(分，

表4 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

2.6 两组患者预后情况比较 出院3个月后，观察组患者GOS评分为(4.12±0.42)分，对照组为(3.47±0.81)分，两组比较差异有统计学意义(t=5.005，P<0.05)。

3 讨论

颅脑损伤指头部受到严重伤害以致脑组织受损的疾病，临床伤后表现为头痛、呕吐及呼吸、血压等生命体征短暂性紊乱。可分为原发性损伤及继发性损伤，其中原发性是指外界力量直接作用导致，而继发性则是指脑损伤后出现的缺血再灌注损伤、感染等引起的再次损伤，引发机体免疫功能紊乱，进而发生全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)或多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)等并发症的发生，是导致患者死亡的重要因素，因此早期治疗及护理干预显得尤为重要[13-14]。目前，针对该病的治疗主要以开颅术为主，其效果已得到临床广泛认可，但值得注意的是，颅脑损伤患者病情发展较快，即使具有精湛的手术技巧或给予足够量的药物控制，仍无法达到理想控制效果，临床建议配合科学合理的护理方法，使护理人员做到及时评估、密切监测、主动预防，从而有利于临床工作的顺利开展。

临床针对颅脑损伤患者护理措施尚不够规范化，对其入院后的病情评估、急救准备、病情监护等缺乏系统性的护理流程安排，无法满足临床日益提升的护理要求，且护理过程中护理人员较为被动，面对重型患者迅速变化的病情显得手足无措，不利于预后[15]。我国有关阶梯式个体化护理模式的研究尚为浅显，未能引起患者及护理人员双方的重视，金晓薇等[16]学者将该护理模式运用于2型糖尿病患者的治疗中，发现该护理模式可有效辅助控制患者血糖水平，对疾病的恢复具有显著意义。而本研究中，针对颅脑损伤患者给予阶梯式个体化护理，结果显示，患者护理后的日常生活能力及神经运动功能均得到显著改善。原因可能为，颅脑损伤患者急性开颅术治疗后因脑组织损伤可出现不同程度的昏迷、肢体功能受限、认知障碍等，导致其术后短时间内无法自主活动，常规护理中护理人员普遍重视度不够，监测力度较弱，且没有针对性，患者对自身的不适缺乏主动反应能力，进而较易延误最佳处理时间，不利于术后的恢复。而阶梯式个体化护理模式通过将整体护理流程分为具体阶段，并给予个体化评估，通过不同专业水平的医生与护理人员进行护理，将有限的医疗资源着重分配于高危患者，进而有利于术后神经运动功能的尽快改善。本研究中，观察组死亡1例，因中枢性呼吸循环衰竭；对照组死亡4例，其中多器官功能衰竭2例，失血性休克2例。

颅脑损伤患者入院后经过病情评估，进而转入ICU给予监护，但考虑ICU属于较为特殊的医疗环境，患者均为急症或危重症，因此，有关颅脑损伤患者入院后的护理措施要求则较其他疾病更为严格。常规护理中监护工作主要以医嘱为主，护理人员被动接受来自临床医生制定护理方案，缺乏统一的标准，且护理人员的专业知识无法得到最大程度的利用，不仅造成医疗资源的浪费，还在一定程度上影响患者病情发展[17]。针对以上问题产生的原因，本研究采用阶梯式个体化护理模式干预，结果显示，观察组护理后生活质量的提高更为明显。原因可能是因为该护理模式不仅考虑到颅脑损伤患者的个体化病情，给予针对性分级护理，还通过提高巡视强度、监测频率等行为，直接性提高患者信任度及配合度，有利于应对方式的改善，且该模式较常规护理对护理人员的专业水平存在更高要求，通过对患者病情的评估采用不同专业水平的护理人员进行护理，不仅可有利于其专业知识的发挥，提高其护理信心，还有利于患者病情的恢复，进而全方位改善其生活质量。另外，结果还显示，观察组患者术后肺部感染等并发症发生情况得到明显控制，可归功于该护理模式实施分级监测，使用SOFA评分动态监测患者病情发展，使患者在病情危重时得到最为精细的护理措施，有利于降低并发症发生率。

综上所述，阶梯式个体化护理模式应用于颅脑损伤患者，可提高患者日常生活能力，改善运动神经功能，提高患者生活质量，进而有利于降低并发症发生风险。但考虑颅脑损伤患者病情危重，监测项目多，阶梯式个体化护理模式的实施尚处于起步阶段，未能形成统一的护理标准，且本研究样本量较少，结论存在局限性，有待扩大样本量后再次探究。