邹毅， 叶茂， 桂鹏， 冷华伟， 张玉峰， 张均泉

（贵州省安顺市中国贵航集团三〇二医院骨科， 贵州 安顺561000）

股骨干骨折主要是由于高能量暴力损伤所致，约占到全身骨折的6%以上， 是最为常见的长骨骨折类型［1］。 交锁髓内钉具有轴心固定、 创伤小、骨折愈合快、 肢体功能恢复快等优点， 逐渐成为临床上治疗股骨干骨折的首选方法， 但是长期使用该方法导致的骨折不愈合、 延迟愈合的案件屡见不鲜， 目前临床上对于股骨干骨折髓内钉固定术后的骨折不愈合［2］， 根据其具体情况如何选择合适的补救手术成为临床目前研究的热点， 本研究旨在探讨外侧锁定加压钢板联合自体髂骨植骨治疗股骨干骨折髓内钉内固定术后骨折不愈合的效果， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2014 年2 月至2018 年7 月我院收治的股骨干骨折髓内钉内固定术后骨折不愈合患者48 例为研究对象。 诊断标准： 股骨干骨折髓内钉内固定治疗后至少6 个月， 股骨干骨折仍然未愈合， 且术后超过90 d 没有进一步愈合倾向， 患者诉骨折部位存在隐痛， 尤其是活动和负重后疼痛加重， 活动受限和出现假关节症状。 X线显示骨折线仍清晰存在， 且骨折线较以往增宽，骨折端出现硬化， 骨折处骨质疏松， 髓腔闭合，骨折断端无连续性骨痂通过。 纳入标准： （1） 符合股骨干骨折髓内钉内固定术后骨折不愈合诊断标准； （2） 年龄18 岁以上， 对手术可耐受； （3）签署知情同意书， 自愿参与研究。 排除标准： （1）感染性骨折不愈合或病理性骨折； （2） 近期使用免疫抑制剂及激素患者； （3） 凝血功能障碍、 精神障碍、 严重泌尿系统或心脑血管等全身性疾病患者。 按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组， 各24 例， 2 组患者年龄、 性别、 骨折位置及分级、 致伤原因等方面比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）， 具有可比性， 见表1。

表1 2 组患者基本情况比较

1.2 治疗方法 对照组： 更换更大直径髓内针治疗， 术前予全身麻醉， 仰卧于手术床上， 沿着原手术切口切开， 将髓内钉去除并将弹性导针置入，扩髓至扩髓钻存在明显的阻力感， 或者直到髓腔直径比即将插入的髓针直径大1 mm， 将髓内针插入， 近端静力锁钉2 枚、 远端3 枚， 先锁定远端，至髓内针形成骨折端的加压后锁定近端， 放置引流管后逐层缝合切口。

观察组： 给予外侧锁定加压钢板联合自体髂骨植骨治疗， 麻醉方式与体位与对照组一致， 原切口逐层切开皮肤及皮下组织， 彻底清除骨折端的瘢痕和纤维组织， 将骨折端复位， C 型臂透视机下确认骨折端位线良好后选择长度合适的锁定加压钢板置于股骨外侧固定骨折端， 并采用螺钉进行半皮质固定， 生理盐水冲洗， 取自体髂骨并修剪成细条状植入到骨缺损处， 放置引流管后逐层缝合切口。

术后处理： 术后应用抗生素预防感染， 利用气压治疗仪预防深静脉血栓的发生， 口服镇痛药缓解疼痛， 术后24 h 将引流管拔除， 术后1 周复查凝血功能及X 线片， 术后4 ～6 周拄双拐进行锻炼。 术后定期复查X 线片， 若骨折端骨连接稳定后可进行负重锻炼， 至骨折完全愈合后再不用双拐锻炼行走。

1.3 观察指标

1.3.1 骨折愈合判定标准 骨折部位无压痛， 无纵向叩击痛， 无异常活动， X 线片显示骨折线模糊， 有连续性骨痂通过骨折线。

1.3.2 Johner－Wruch 评分标准 随访12 个月进行评价， 优： 患者行走、 关节活动正常， 日常生活不影响； 良： 患者行走基本恢复， 关节活动恢复50%以上， 对日常生活有轻微的影响； 可： 行走和关节活动度未恢复到50%， 差： 不满足优、良、 可的判定标准； 优良率＝ （优例数＋良例数） ／本组总例数×100%［3］。

1.3.3 临床疗效 随访12 个月进行评价， 显效：行走正常， 局部无异常活动或压痛， 无纵向叩击痛， 皮质骨与骨痂融合， X 线片显示骨折线模糊，骨折完全愈合， 能够开展正常负重活动； 有效：局部无异常活动、 压痛或纵向叩击痛， X 线片显示骨折断端处有骨痂跨越， 骨折线模糊但仍存在，能够开展少量负重活动； 无效： 局部存在轻度压痛， 无异常活动， X 线片显示骨折断端处存在少量骨痂跨越， 可见明显骨折线， 无法开展负重活动。 总有效率＝ （显效例数＋有效例数） ／本组总例数×100%［4］。

1.3.4 手术指标 手术时间、 术中出血量、 术中输血量。

1.3.5 术后相关指标 术后引流量、 骨折愈合时间、 膝关节活动度、 住院时间、 治疗费用。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析， 计量资料采用均数±标准差表示， 采用t检验； 计数资料采用［n（%）］ 表示， 采用秩和检验及χ2检验， 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标比较 观察组患者手术时间、 术中出血量、 术中输血量均显著少于对照组， 差异均有统计学意义（P＜0.05）， 见表2。

表2 2 组患者手术指标比较（±s）

表2 2 组患者手术指标比较（±s）

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2.2 术后相关指标比较 2 组患者术后引流量比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）； 观察组患者骨折愈合时间、 住院时间显著少于对照组， 膝关节活动度显著大于较对照组， 治疗费用显著少于对照组， 差异均有统计学意义（P＜0.01）， 见表3。

表3 2 组患者术后相关指标比较（ ±s）

表3 2 组患者术后相关指标比较（ ±s）

组别 n 术后引流量（ml） 骨折愈合时间（周） 膝关节活动度（。） 住院时间（d） 治疗费用（元）对照组 24 329.3±49.9 35.9±3.6 111.3±12.2 18.1±2.9 25 678.4±300.1观察组 24 315.4±50.4 28.0±3.5 125.3±12.1 12.1±3.0 15 642.6±285.4 t 0.284 3.513 3.940 6.295 26.462 P 0.716 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 Johner－Wruch 评分比较 按照Johner－Wruch评分标准， 观察组优良率显著高于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）， 见表4。

表4 2 组Johner－Wruch 评分比较［n （%）］

2.4 临床疗效比较 观察组患者临床总有效率显著高于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

3 讨论

良好的机械动力学环境是髓内钉固定术愈合的重要条件， 骨折的严重程度对骨折的愈合效率具有正相关性， 不充足的血供环境会提高骨折块丢失和感染的风险， 并且髓内钉的尺寸不合适或术后锻炼不到位也极易导致伤口的不愈合。 有学者提出， 早期的不稳定引起不生长， 不生长也会导致稳定性、 固定性质量降低， 继而出现骨折不愈合的现象［5］。

表5 2 组临床疗效比较［n （%）］

目前临床上采用的更换大直径髓内针的方法治疗股骨干骨折髓内钉内固定术后骨折不愈合可能会存在骨折愈合不及时的情况， 且从固定力学上考虑， 单纯的髓内钉属于偏心固定， 在手术过程及术后恢复时会损伤其他部位， 而从患者本身考虑， 更换直径更大的髓内钉有可能会导致患者活动受限， 对其日常生活造成影响［6］。 有研究认为直径更大的髓内钉有可能会出现与患者不匹配的问题， 尺寸不合适会对骨膜和软组织的血供造成破坏， 可能导致骨折部位之间骨缺损和间隙现象更加严重， 术后锻炼及不注意的碰撞均会因为大直径的髓内钉而可能导致骨折部位微骨折， 致使骨折的愈合时间延长［7］。

股骨干骨折髓内钉内固定后旋转不稳定是力学不稳定的主要表现， 保留原有的髓内钉可以继续维持轴向的稳定性、 抗弯曲的稳定性， 外侧锁定加压钢板可促进旋转稳定性的提高， 与更换大直径髓内钉相比， 外侧锁定加压钢板固定后抗扭转强度提高3.3 倍， 抗弯曲强度提高2.6 倍， 且力学稳定性显著增强［8］。 本研究中观察组患者手术时间、 术中出血量及输血量均低于对照组， 这主要是由于保留原来的髓内钉避免将内固定物取出，伤口无需过度延长， 不需要剥离钢板侧骨膜， 对患者造成的创伤较小， 另外在对骨折端骨膜进行剥离时把部分骨皮质与周边增生骨痂同时掀起，保留了骨膜血运， 减少了对骨折断端局部血运的破坏， 缩短手术时间， 同时可以减少植骨的骨量。另外观察组骨折愈合时间、 住院时间以及治疗费用均低于对照组， 关节活动度、 临床疗效高于对照组， 这主要是由于植骨主要源自自身的髂骨，髂骨薄骨板和松质骨髂骨颗粒可以充分植骨， 自体植骨可减少骨间隙， 使得骨接触面增加， 在完成植骨之后， 可以把剥离的骨痂以及骨膜包在植骨周围， 达到原位植骨的效果， 对植骨成活和骨折愈合均有很大的作用， 且锁定加压钢板可克服骨折端的旋转应力， 提高患者关节活动度， 促进骨折愈合， 愈合时间缩短， 患者的住院时间及治疗费用也相对降低， 减轻了患者的经济负担。

综上所述， 外侧锁定加压钢板联合自体骨植骨治疗股骨干骨折髓内钉内固定术后骨折不愈合可缩短手术时间， 减少出血量和输血量， 促进骨折愈合， 提高骨折愈合和临床疗效的优良率， 降低治疗费用， 减轻患者负担， 值得推广。