WAO：是时候更新严重过敏反应的定义和诊断标准了

2020-08-19姜楠楠向莉

中华临床免疫和变态反应杂志 2020年3期

姜楠楠，向莉

严重过敏反应(anaphylaxis)是速发的、可累及多系统的重度过敏反应，主要的免疫学机制为IgE介导的I型变态反应，也可由非IgE机制或IgE/非IgE混合机制介导。临床症状轻重不同，可在几分钟之内从最轻微的皮肤症状迅速进展甚至死亡[1]。2006年，美国国立变态反应和感染性疾病研究所与食物过敏及严重过敏反应联盟(NIAID/FAAN)建立了严重过敏反应的定义及诊断标准，旨在快速识别严重过敏反应以实施快速治疗而防止病情加重和降低致死率。严重过敏反应被定义为“一种速发的、累及一个以上系统(如皮肤、呼吸道和/或胃肠道)、可发生危及生命重度过敏反应”[Anaphylaxis is a serious allergic reaction that involves more than one organ system(for example: skin, respiratory tract, and/or gastrointestinal tract).It can begin very rapidly, and symptoms may be severe or life threatening][2]。

诊断标准即接触可疑/已知变应原后数分钟或数小时内出现的累及2个及以上系统的临床表现，主要包括皮肤、胃肠道系统、呼吸系统、心血管系统等，诊断敏感性为95%，特异性为71%。

经过数年的临床应用及对现行的临床标准诊断价值相关研究发表，由NIAID/FAAN 制定的严重过敏反应的定义和诊断标准正在面临挑战，尤其将严重过敏反应等同于“累及多系统的反应”或“全身性或系统性反应”可能是不恰当的。原因如下：(1)严重过敏反应有时仅有呼吸系统或心血管系统受累。一项前瞻性队列研究示31%患者仅表现为呼吸系统症状，14%患者仅表现为心血管系统症状，且在致死性的过敏性休克中，以单一系统受累表现的患者并不少见，可由食物或其他诱因所致，然而仅表现为单一呼吸系统症状并不符合现行的NIAID/FAAN诊断标准[3]。(2)很难将单一的呼吸系统症状定义为全身性或系统性的反应。若变应原诱发重度的危及生命的急性气道痉挛而不并发其他症状，肯定要考虑严重过敏反应的诊断，并迅速启动治疗[4]。(3)某些变应原暴露会诱发迟发性严重过敏反应，如寡糖基半乳糖-α-1(galactose α-1),3-半乳糖(3-galactose)，α-Gal广泛存在于非灵长类哺乳动物的组织器官中,人体内不含此糖基，对哺乳动物肉类过敏的患者血清中可检测出α-Gal sIgE，可于进食肉类(主要是猪/牛/羊肉等红肉类)后10 h后表现临床症状[5]。

2006年NIAID/FAAN

原有诊断标准中的持续性胃肠道症状(腹痛、呕吐等)的“持续性”如何定义，是10分钟、20分钟、60分钟？还是更长？定义不清将影响临床判断、患者处置等。有皮肤表现和持续性恶心的过敏反应是否定义为严重过敏反应？昆虫叮咬或皮下免疫治疗后迅速出现全身皮疹并发呕吐的症状是否定义为严重过敏反应？需表现为持续性呕吐才符合现行的诊断标准[1]。

是否将胃肠道症状纳入食物诱发的严重过敏反应(food-induced anaphyalxis，FIA)的诊断标准一直存在争议，北美将胃肠道症状列入FIA的诊断标准，而澳大利亚和英国不将其纳入FIA诊断标准，原因是进食后产生的胃肠道症状为局部变应原暴露所致，因此经口食物变应原累及的皮肤并发胃肠道症状不诊断为严重过敏反应，常规不予肾上腺素治疗。但非经口途径食物变应原诱发的胃肠道症状则视为严重过敏反应的症状之一。因纳入标准不一致，严重过敏反应的相关研究会因为纳入标准的不同而产生不同结论[2]。

基于以上问题，世界过敏组织(WAO)重新定义了严重过敏反应，更新了诊断标准。更新后的定义为“严重过敏反应是一种严重的系统性超敏反应，通常迅速发生并可导致死亡，累及呼吸系统和/或心血管系统的重度反应具有潜在致死性，可无典型的皮肤表现或心血管休克症状”(Anaphylaxis is a serious systemic hypersensitivity reaction that is usually rapid in onset and may cause death.Severe anaphylaxis is characterized by potent-ially life-threaten-ing compromise in breathing and/or the circulation, and may occur without typical skin features or circulatory shock being present)[1]。

更新的诊断标准合并了现行诊断标准的前2条，并对第3条进行了修订，将“持续性胃肠道症状”修改为“严重胃肠道症状，尤其在接触非食物变应原后”，也就是说，严重胃肠道症状尤其是非食物变应原暴露后所发生的，伴发在皮肤和/或黏膜速发过敏症状同时，已能提示严重过敏反应，而不必要待症状变为“持续性”，才给予处理。新的诊断标准中将暴露已知变应原后出现的以严重呼吸道症状为唯一受累系统的情形，作为提示严重过敏反应的可能性之一。