康玉涛，张 华，杨晓晨，陈金珍，郭 斌

乳腺癌为常见恶性肿瘤，发病率每年以2%的速度增长，并呈年轻化趋势[1]。临床研究表明[2]，早期乳腺癌治愈率在90%以上，乳腺癌的早期诊断与治疗可显著降低死亡率，提升远期生存率和生活质量。乳腺癌改良根治术是早期乳腺癌常见治疗方式，但手术对患者形体造成严重影响，使患者生活质量下降[3]。随着医疗技术的快速发展，患者对生活质量提出更高的要求，乳腺癌保乳术在临床中的应用越来越广。本研究旨在探究乳腺癌改良根治术与保乳术对早期乳腺癌患者的临床效果及预后影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月至2013年12月在昆山市第一人民医院及昆山市第二人民医院就诊的60例女性乳腺癌患者作为研究对象，随机选取30例自愿乳腺癌保乳术患者作为实验组，30例自愿改良根治术作为对照组。患者年龄范围33～60岁，单侧发病，肿瘤直径<3 cm，病灶在乳晕区之外，距离乳头>2 cm，KPS评分>90分，无远处转移、区域淋巴结。该项研究已获得医院伦理协会的支持，患者知情同意。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

(1)实验组：实验组患者采用保乳手术，根据病灶位置选用弧形、放射状或者横行作为切入口，对原发病灶实施扩大切除，完全切除病灶组织及1 cm左右周围正常组织，保留肿瘤上方组织，以免对乳房美学和乳头位置造成影响。对病灶切缘基底、上、下、内、外5处均缝线标记，术中进行快速冰冻处理后实施病理诊断，保证切缘处为阴性，确保恶性肿瘤细胞完全切除。当切缘处诊断阳性，需将切除面积扩大0.5 cm，并将切除的乳腺组织送检，病理结果若为阳性则继续乳腺组织切除，直至阴性结果；当切除范围>3 cm，则改为改良根治术；若切缘处病理为阴性，则进行切口缝合，两侧残端乳腺腺体不实施缝合，防止乳房外形受到损伤，完成止血后，实施皮内缝合。腋窝处另选取手术切入口，切入口与腋褶平行，同侧腋窝实施前哨淋巴结活检或清扫至第二组，并对胸背神经、胸长神经进行保护；在切口处置入引流管，负压吸引并做好引出护理，确保引流畅通，并对患者术后患肢功能康复进行指导。(2)对照组：对照组患者采用改良根治术，根据乳房大小形态、病灶位置选择纵向、横向梭形切入口，切入口距离病灶>3 cm，切除肿瘤周围皮肤>3 cm，对全乳房和胸大小肌间淋巴结实施清扫处理，对锁骨下血管实施分离解剖，将腋窝淋巴结清扫到第二组，清扫Berg分级中I、II水平的淋巴结，保留胸小肌与胸大肌。术后创面清洗，并用蒸馏水对创面浸泡处理，在45 ℃温度下浸泡5 min，在胸壁、腋下安置引流管，间断缝合皮肤，实施引流管负压处理，根据患者术后状况适时移除引流管。(3)内分泌治疗：绝经者口服“AI”类药物，未绝经者口服三苯氧胺，剂量为10 mg(2次/d)或枸缘酸托瑞米芬60 mg(隔天1次)。孕激素、雌激素受体诊断阳性者实施内分泌治疗。

1.3 术后化疗、放疗

(1)化疗：术后2周至1个月内行EC*4或者TC*4化疗：EC*4方案为表柔比星联合环磷酰胺化疗4次；TC*4方案为环磷酰胺联合多西他赛化疗4次。(2)实验组放疗：在化疗结束后1～2周全乳放疗治疗，每次2.0 Gy，剂量50 Gy，1次/d，1周5次，5周为1个疗程；内乳区、锁骨区是否放疗需根据腋窝淋巴结病理状况。部分患者需加量放疗，剂量<15 Gy。(3)对照组放疗：术后根据淋巴结转移状况、病灶位置及大小采取对应放疗治疗。

1.4 评估指标

1.4.1 转移指标 免疫组化根据S-P试剂盒操作步骤进行，即用型S-P试剂盒和抗血管内皮生长因子(VEGF)、基质金属蛋白酶-2(MMP-2)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)单克隆抗体均购自南京建成生物科技有限公司。在光学显微镜下对阳性细胞数和棕色反应的阳性强度进行判断。阳性细胞占比计分：0分，阳性细胞<10%；1分，阳性细胞10%～25%；2分，阳性细胞26%～50%；3分，阳性细胞>50%。棕色反应强弱计分：0分，不着色；1分，黄色；2分，棕黄色；3分，棕褐色。两项合并计分：0～1分为阴性；2～3分为+；4～5分为++；6分为+++。

1.4.2 临床症状 分别统计分析2组患者手术时间、术中出血量、术后引流量以及拔管时间。

1.4.3 生活质量 利用患者健康调查评估量表(SF-36)对患者治疗前后生命质量进行评估，评估量表包括生理职能、生理功能、躯体疼痛、生命活力、心理健康、情感职能、社会功能和总体健康共8个维度，36个条目，每个维度总分为100分，评分越高提示患者生活质量越高。

1.4.4 预后分析 在术后1～2年内每个季度复查1次，第3～5年，每6个月复查一次，主要复查胸部CT、肝脏、乳腺腋窝、锁骨上下淋巴结、子宫附件等B超，部分患者全身骨扫描。随访日期至2018年12月，实验组与对照组各有2例患者失访，计为死亡，随访率93.33%；记录2组患者5年内无病生存、局部复发、远处转移以及死亡状况。并统计分析2组患者VEGF、MMP-2、MMP-9阳性检出率。

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0软件对转移指标、临床症状、SF-36评分以及预后效果等相关数据进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VEGF、MMP-2、MMP-9术前表达水平

2组患者术前VEGF、MMP-2、MMP-9阳性表达率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 实验组与对照组患者术前VEGF、MMP-2、MMP-9表达水平(例)

2.2 手术基本情况

实验组患者手术时间、术中出血量、术后引流量以及拔管时间均优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 实验组与对照组患者手术基本结果对比分析(x±s)

2.3 术前术后SF-36评分对比分析

经分析，术前2组患者SF-36评分差异无统计学意义(P<0.05)；术后2组患者SF-36评分均低于术前，且对照组差异具有统计学意义(P<0.05)；术后实验组患者生理职能、生理功能、躯体疼痛、生命活力、心理健康、情感职能、社会功能和总体健康评分均优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 实验组与对照组患者SF-36评分对比分析(分，x±s)

2.4 预后情况分析

5年内，2组患者无病生存率、局部复发率以及死亡率差异无统计学意义(P>0.05)；实验组远处转移率显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 实验组与对照组患者预后情况分析[例(%)]

2.5 VEGF、MMP-2、MMP-9术后表达水平与患者预后关系

与术前相比，2组患者VEGF、MMP-2、MMP-9阳性率均有所下降，实验组VEGF、MMP-9阳性率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 实验组与对照组患者术后VEGF、MMP-2、MMP-9表达水平(例)

3 讨论

乳腺癌为女性常见恶性肿瘤，对女性生命健康造成严重威胁。乳腺癌的发病因素还存在很多争议，多认为是由乳腺癌高危因素诱发乳腺癌疾病发生[3]；乳腺癌的早期诊断与治疗可以显著提升临床效果。随着女性对美学和生活质量要求越来越高，保乳术成为欧美乳腺癌患者主要的手术方式[4]。改良根治术疗效显著[5]，可保留胸大肌与胸小肌，但手术切除范围仍相对较大，无法满足当代女性对美学要求。临床经验证实[6]，保乳术患者临床效果更佳，患者术后生活质量和预后效果更好。然而，保乳术在我国处于初步发展阶段，且因治疗方案的不同会引发疗效的差异，所以摸索合适的治疗方案还需循证医学的探究论证[7]。

关于乳腺癌保乳术对乳腺癌患者转移指标及预后的影响，很多学者进行了相关研究。张蓉等[5]对419例早期乳腺癌患者的临床资料分析表明，保乳术患者的术中时间(89.31±7. 94)min、术中出血量(103.18±19.70)ml、术后并发症(4.31%)均优于改良根治术(P<0.05)，且保乳术患者近期和远期疗效较好。本研究结果亦显示，实验组患者术后手术时间、术中出血量、术后引流量以及拔管时间，均优于对照组(P<0.05)。学者周强[7]研究发现，保乳术患者术后SF-36评分高于改良根治术患者(P<0.05)，且保乳术后美容效果优良率达94.74%。本研究结果亦显示术后实验组患者生理职能、生理功能、躯体疼痛、生命活力等SF-36评分均优于对照组(P<0.05)，可能是由于保乳术能够实现使患者术后对美学的要求，患者心理状态较佳，生活更加健康、积极、乐观，相比于改良根治术焦虑、抑郁等不良情绪更轻，从而有效改善预后效果。本研究还发现，5年随访中实验组无病生存率、局部复发率以及死亡率均优于对照组，且实验组远处转移率显著低于对照组(P<0.05)。

此外，笔者研究了与肿瘤相关因子的表达，其中VEGF是促血管内皮细胞分裂的特异性生长因子，具有促进血管内皮细胞迁移、增殖和血管形成等作用[7-8]，是癌症进展的病理基础；MMP-2和MMP-9亦是降解基质和基膜的因子，在正常状态下分泌较少，当出现激素或炎症细胞因子等刺激时会大量产生，从而促进癌细胞的浸润及转移。相关研究发现，VEGF、MMP-2和MMP-9水平的高表达与乳腺癌细胞的浸润和转移呈正相关[6]。本研究结果显示，2组患者VEGF、MMP-2和MMP-9阳性率均有所下降，实验组VEGF和MMP-9阳性率低于对照组(P<0.05)。可能是由于乳腺癌患者术后恢复较快，患者生活质量得到明显改善，提升患者的机体免疫能力，抑制肿瘤细胞的增殖、浸润，进而阻止乳腺癌的进展、转移及复发。实验组患者术后SF-36评分高于对照组，这与实验组VEGF和MMP-9阳性率检出率低于对照组是一致的。