居贞瑾，朱唯一，项韶晖，曹 琦，方琛君，黄晓华

距骨骨软骨损伤在足踝部损伤中比较多见，常有踝关节外伤史。距骨上连胫腓骨，下接跟骨、舟骨，承载人体全部重量，因此，距骨滑车关节面软骨易损伤[1-2]。研究表明，关节软骨自身缺乏血液供应，一旦损伤后软骨下骨内间质细胞无法有效进入损伤的软骨部位进行修复[3]，目前治疗距骨骨软骨损伤的手术方法包括骨髓刺激法、自体骨软骨移植、自体软骨细胞移植及异体骨软骨移植等[4-5]，其中自体骨软骨移植对于大面积的距骨软骨损伤的效果显著[6-7]。采用自体骨软骨移植，手术简单，移植后主要以透明软骨修复，不会产生免疫反应，术后软骨细胞仍然存活，可用于较大骨软骨损伤的治疗[1，6-9]。笔者对上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科行自体软骨移植治疗距骨骨软骨损伤的患者实施围手术护理措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年7月至2017年6月上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科采取同侧股骨髁内侧髌股关节面自体骨软骨移植治疗的152例距骨骨软骨损伤患者为研究对象，其中：男96例，女56例；年龄范围18～73岁，平均年龄45.1岁；左足65例，右足87例。将纳入的152例患者按随机数字表法分为常规组77例和试验组75例。该研究患者知情同意签署同意书，并经医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

常规组与试验组均采用相同的手术方法。患者全麻醉后采取仰卧位，在患肢大腿根部放置充气止血带。手术区域消毒、铺巾，驱血后充气上止血带。损伤距骨接受区准备，去除损伤的骨软骨栓。髌骨关节提供区取正常骨软骨栓，取同侧股骨髁内侧髌股关节面自体骨软骨。将正常的骨软骨栓植入距骨损伤的区域[10]。

1.3 常规组干预方法

1.3.1 一般护理 (1)术前评估：评估距骨骨软骨损伤严重程度及全身情况；(2)完善相关检查：包括常规检查及双踝负重正、侧、踝穴位X线片、患侧踝关节MR或CT检查；(3)营养支持：嘱患者加强机体营养储备，多进食高蛋白、高维生素、粗纤维的食物；(4)保证睡眠：术前晚充足睡眠，必要时遵医嘱使用镇静药助眠；(5)手术告知：术前10 h禁食、6 h禁饮，告知患者禁烟，有利于预防术后肺部并发症，为手术麻醉做准备；(6)手术区皮肤准备：术前2 h备皮，范围上至股骨上1/3，下至足趾并修剪趾甲；(7)其他：为防止患者术后发生便秘和尿潴留，术前1～2 d指导患者练习床上使用便器。

1.3.2 术后护理 (1)体位及观察：①患者术后安全返回病房后，首先按全身麻醉后的常规护理，保持静脉输液通畅；②采取医院特制的石膏垫枕、薄型海绵垫将患肢部位抬高30°～40°，让膝关节呈功能位状态，屈曲15°～20°，有利于静脉回流、减轻手术部位肿胀；③责任护士及时观察患侧肢体的皮肤温度、感觉、颜色、活动度和肢体末梢毛细血管充盈情况，出现苍白、发绀以及刺痛等异常情况应及时通知医生进行处理。(2)手术切口及踝关节支具使用护理：①软骨提供、接受区手术切口用无菌棉垫、绷带加压包扎，距骨软骨损伤的接受区用踝关节支具固定；②术后观察切口渗血的动态情况，碰到渗血要用记号笔沿血迹边缘做标记，如在较短时间内发现血迹边界范围扩大，应及时通知医生并做好进行处理。(3)手术后的疼痛评估及护理：术后的疼痛评估、护理是骨科手术后护理的一大难点。术后疼痛的主要因素，除了手术本身引起疼痛外，还与术后切口加压包扎、肌筋膜紧张、患肢肿胀、骨膜刺激等有关。进行自体软骨移植手术的患者因需要进行软骨提供、接受区两处手术，故疼痛表现较为剧烈，术后当天尤其严重。此外，术后疼痛会刺激交感神经，导致肌肉血管收缩，不利于切口愈合[11]，并且容易使患者产生过激情绪，影响医患关系，给护理工作增加难度。因此手术疼痛的评估与管理尤为重要，需足够重视。在术后1～2 d内，每12 h给予术后患者使用环氧合酶-2(COX-2)特异性抑制剂进行镇痛。并应用数字评价量表(NRS)[12]：0～10表示不同程度的疼痛。0为无痛；1～3为轻度疼痛，表现是注意时有察觉，疼痛不影响睡眠；4～6为中度疼痛，表现有察觉、可以忍受，不影响生活；7～9为重度疼痛，表现是感觉明显、对生活有影响，不能入睡或睡眠中痛醒；10为剧痛，表现为疼痛不能忍受。责任护士需每班对患者的疼痛主诉进行准确、客观地评估并记录于在院评估单及生命体征记录单中，根据记录单的疼痛曲线，遵医嘱合理应用镇痛药物。评估镇痛效果不佳时，排除其他致痛因素且疼痛仍大于4，可遵医嘱加用曲马多、盐酸哌替丁等镇痛药物。所随访的患者术后疼痛管理均良好。

1.4 试验组干预方法

在常规护理基础上加上心理护理、专科护理、静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)预防护理以及术后康复指导，形成围手术期一体化护理、康复策略。

1.4.1 心理护理 术前焦虑是距骨骨软骨损伤后常见的应激反应，首先责任护士应面对不同患者采取不同的心理干预措施，与之建立良好的护患关系，减轻患者对手术的恐惧，使其在最佳心理状态下接受、配合手术、治疗、护理、康复训练，从而达到良好的治疗效果。

1.4.2 专科护理 术前1～2 d指导患者进行以下功能锻炼练习，有利于术后早期康复：(1)踝泵运动练习。脚尖朝向自己，至最大限度时保持10 s，再脚尖缓缓下压，至最大限度时保持10 s，然后放松，休息片刻后再进行下一组，反复屈伸踝关节，每日3～4次，每次5～10次。(2)直腿抬高练习。膝关节先用力伸直并抬高，离开床面20～30 cm，同时维持5～10 s，然后放松膝关节平放于床面5～10 s，抬高放下为一组训练，反复练习，每日3～4次，每次5 min。(3)股四头肌等长练习。嘱患者腿伸直，足做上勾和下踩动作，交替练习，每个动作持续5～10 s。(4)根据患者的身高指导合理使用助步器，并在术前1 d依据患肢大小选择合适的踝关节支具，训练行走，为术后早期下床活动，预防VTE做准备。

1.4.3 预防VTE VTE是骨科住院患者常见并发症，其包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)两种，一旦发生也是医院内非预期死亡的重要原因之一。对于VTE的干预，目前认为围手术期基础预防，如多饮水，多粗纤维食物，戒烟，避免高胆固醇饮食，主动进行肌肉、关节活动，早翻身，早期下床活动等；物理预防：穿弹力袜，使用下肢压力泵；药物预防：使用低分子肝素等抗凝药物。这些措施对于预防VTE具有重要意义[13-15]，其中早期的康复锻炼更是骨科护理重要环节之一。首先患者入院后根据患者的年龄、现病史、既往病史及用药史等给予VTE评估，Caprini评分≥3分为中高危患者，应用物理及药物预防措施，穿戴抗血栓弹力袜及应用低分子肝素，术后积极鼓励患者进行早期、正确的康复训练，最终本回顾性研究的152例患者均未发生VTE。

1.4.4 康复训练 应用循序渐进、主动、被动活动相结合的原则，根据患者个体制定康复计划，其中包括肌力的练习、关节的活动和行走练习等。(1)术后第1周内：①术后24 h即可指导患者做足趾的被动、主动活动，此活动方法可增加肢体末梢静脉血液回流，减轻局部肿胀。②距骨手术部位穿戴踝关节行走支具，使用支具固定的肢体应当做肌肉的等长收缩锻炼，以防止肌肉萎缩、肌腱的粘连。③锻炼患肢的其他关节、肌肉的主动活动。股四头肌的等长收缩，每2～3 h做5～10次；直腿抬高，每天3次，每次3～5组；髋、膝关节的屈伸活动，每天3～4次，每次5 min[16-17]；踝泵运动锻炼。④术后1周内避免膝关节屈膝大于90°的屈伸活动，以免引起供区切口出血及肿胀。(2) 术后1周起：术区在非负重情况下被动、主动练习踝关节的背伸、跖屈、旋转。训练方法：患足足趾尖用力向上勾起，维持5～10 s后放松片刻，再将患足足趾尖用力下压，维持5～10 s后放松片刻，勾起、下压为1组训练，每日3～5次，每次5～10 min。此期间在患肢不负重情况下，使用助步器行走。(3)术后2周：①供区手术切口愈合后可增加膝关节的屈伸，活动可大于90°。②受区继续坚持康复训炼，加大踝关节关节活动度和肌力训练。(4)术后6周：门诊复查摄X线片，依据骨愈合生长情况，穿踝关节支具辅助下逐渐负重行走。(5)术后3个月、门诊复查摄X线片，骨痂形成后不需穿踝关节支具完全负重行走。

1.5 评价指标

术前、术后 3 个月时对患者分别进行一次评价，应用国际膝关节主观功能评价表(IKDC)、美国足踝外科协会(Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝与后足评分及简明健康状况量表SF36，评价术前及术后3个月机体功能情况。

1.6 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行数据处理及分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，2组间比较采用独立样本t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规组与试验组术前、术后3个月膝关节主观功能评价表评分比较

术前、术后3个月常规组与试验组在膝关节主观功能评价表(IKDC)评分上差异均无统计学意义(P>0.05)，术后3个月2组膝关节功能均恢复良好。见表1。

表1 常规组与试验组术前、术后3个月膝关节主观功能评价表评分比较(分，x±s)

2.2 常规组与试验组术前、术后3个月踝与后足评分比较

术前常规组与试验组在踝与后足评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，但术后3个月常规组与试验组在踝与后足评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，试验组在踝关节功能评价中要优于常规组。见表2。

表2 常规组与试验组术前、术后3个月踝与后足评分比较(x±s)

2.3 常规组与试验组术前、术后3个月简明健康状况量表SF36比较

术前常规组与试验组简明健康状况量表SF36比较上差异无统计学意义(P>0.05)，但术后3个月常规组与试验组简明健康状况量表SF36得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，试验组在简明健康状况SF36评价中要优于常规组。见表3。

表3 常规组与试验组术前、术后3个月简明健康状况量表SF36得分比较(分，x±s)

3 讨论

关节软骨是组成活动关节面的弹性负重组织，在骨科领域其缺损的修复一直是难点之一[18]。由于关节软骨缺少神经支配和血供，创伤性的缺损以及骨关节炎引起的软骨退变是不能自身修复的，笔者采用取同侧膝关节股骨髁内侧髌股关节面骨软骨移植治疗距骨骨软骨损伤，通过围手术期的全面、系统、有效的护理和指导规范的康复训练，降低了患者肌肉萎缩和关节僵硬等并发症的发生率，减轻术后疼痛，降低心理负担，大大提高了患者的生活质量，值得临床进一步推广。