吴水清，李达周，龚清全，乐桥良 ，黄建成

1.福建医科大学附属闽东医院(福安 355000)；2.联勤保障部队第九〇〇医院(福州 350000)

胃癌是全球常见的恶性肿瘤之一，2012年国际癌症研究机构统计[1]，胃癌发病率排恶性肿瘤第5位，死亡率排第3位；其中我国[2]的胃癌发病率31.28/10万、死亡率22.04/10万，各占全球42.6%、45%。福建宁德地区是胃癌低发区，据统计[4]1986-1988年宁德地区福安市胃癌死亡率7.76/10万，2002-2004年为4.78/10万，福建省胃癌死亡率是其3倍，福建省长乐市胃癌死亡率是其12倍。

慢性萎缩性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)系指胃黏膜固有腺体减少，伴或不伴肠化生和(或)假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病。在1978年，WHO将CAG定为癌前病变，CAG最重要病因是幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori，HP)感染。Correa等人提出HP感染-慢性浅表性胃炎-慢性萎缩性胃炎-肠化生-上皮内瘤变-胃癌，HP感染增加胃癌发生率2～3倍。本文旨在分析胃癌低发区福建宁德地区慢性浅表性胃炎(Chronic superficial gastritis，CSG)、CAG和胃癌的构成比，以及HP感染情况。

对象和方法

1 研究对象 收集2017年1月至2018年12月间“因上腹痛、恶心、反酸、腹胀等上消化道症状”就诊于笔者医院的5436例患者。其中CSG 3615例(占66.5%，男1804例，女1811例，男∶女=0.996∶1，平均年龄47.78岁)；CAG 1790例(占32.93%，男961例，女829例，男∶女=1.16∶1；平均年龄51.85岁)；胃癌31例(占0.57%，男20例，女11例，男∶女=1.82∶1，平均年龄54.61岁)。病例纳入标准：①年龄20～90岁，男女不限。②符合中国慢性胃炎共识意见[5]、中国慢性胃炎病理诊断标准[5]，诊断为慢性胃炎。排除标准：①严重心、肺、肝、肾等疾病；精神疾病；无法配合胃镜检查者。②近1个月内有抗HP治疗，服用PPI、H2受体阻滞剂、铋剂、抗生素等药物。③近期服用抗凝、抗血小板药物者。④特殊人群：儿童；孕妇或哺乳期妇女。⑤胃部分切除术后。

2 研究方法 入组患者分别进行内镜、病理以及13C/14C呼气检查，并收集资料。

2.1 内镜检查：患者胃镜检查前3～4 min服用利多卡因凝胶，应用胃镜(FUJINON EG590WR,日本富士能公司)检查，在食管、胃、十二指肠处规范采集图片。根据胃黏膜病变情况，在胃窦、胃体或胃角活检1～5块。CAG在内镜下分A、B型。A 型指胃镜下显示患者黏膜皱壁变薄、变平或者消失，黏膜红白相间，以白为主，血管透见。B型指患者胃镜下显示黏膜呈现颗粒状或者结节状改变。

2.2 病理诊断：根据我国慢性胃炎的病理诊断标准[5]，分别有HP、慢性炎性反应、活动性、萎缩和肠化生这五种组织学变化分级，分成无(0)、轻度(1)、中度(2) 和重度(3)四级。

2.3 HP检测：采用13C呼气试验检测仪(HY-IREXB，广州华友明康光电科技有限公司)、14C呼气试验检测仪(YH04，安徽养和医疗器械有限公司)。尿素呼气试验是用核素标记的尿素做呼气试验检测HP，因HP有活性度高的尿素酶，可以分解尿素，患者口服13C或14C标记的尿素后可被分解，产物中含有氨基二氧化碳，经小肠进一步分解产生的二氧化碳，经肠道微循环转运到肺部，最后随呼气从肺部呼出，通过测定其呼出气体中标记的二氧化碳变化情况，判断是否有HP感染。结果计算判定：14C呼气检测，0～3.9为阴性；大于3.9，为阳性；14C呼气试验，结果≤99为阴性，100及以上为阳性。

结 果

1 CAG不同病理类型分布 1790例CAG中，病理检出固有腺体萎缩908例(16.7%)，轻度萎缩687例(12.64%)，中度萎缩188例(3.46%)，重度萎缩33例(0.61%)；肠化生1384例(25.46%)，轻度肠化生1092例(20.09%)，中度肠化生226例(4.16%)，重度肠化生66例(1.21%)；低级别上皮内瘤变185例(3.40%)。发现随着萎缩、肠化程度(轻度-中度-重度)，例数呈下降趋势。

2 HP感染情况

2.1 CSG、CAG、胃癌与HP关系：CSG、CAG、胃癌三组间感染率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

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表1 慢性胃炎、胃癌与HP相关性分析

2.2 HP感染与萎缩程度的关系：CAG中固有腺体减少908例，轻度萎缩、中度萎缩、重度萎缩的感染率随着萎缩程度加重，呈下降趋势。对不同程度萎缩患者HP感染情况比较，无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 萎缩程度与HP相关性分析

2.3 HP感染与肠化的关系：CAG伴肠化的HP感染率与无肠化者HP感染率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 HP感染与上皮内瘤变的关系：CAG伴上皮内瘤变185例，HP阳性率72.43%，而CAG不伴上皮内瘤变共约1065例，HP阳性率66.36%。两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 HP感染与肠化相关性分析

表4 HP感染与上皮内瘤变相关性分析

2.5 CSG、CAG患者具体年龄分布：CSG发病高峰年龄段为40～49岁，50岁以后随年龄增长发病率呈下降趋势；而CAG发病高峰年龄段则为50～59岁，随年龄增长，发病率升高。

2.6 HP感染与年龄的关系：将其分成四组，A组20～39岁，B组40～49岁，C组50～59岁，D组60岁及以上。四组HP感染率之间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 CAG不同年龄段HP感染率对比

2.7 HP感染与性别的关系;CAG患者根据性别分成两组，男性组961例，女性组829例，男∶女=1.16∶1。男性组HP感染率66.49%，女性组67.55%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 不同性别CAG与HP感染率对比

讨 论

本研究胃癌共31例(0.57%)，低于陕北延安市[6]文献报道的2.28%。2012年中国胃癌流行病学现状[2]提到全国胃癌发病率31.28/10万，2014年[3]福建省胃癌发生率31.68/10万，而2017年宁德市疾控中心胃癌粗发病率12.75/10万，2002-2004年宁德地区福安市胃癌死亡率为4.78/10万。这些数据提示宁德地区胃癌发病率、死亡率均明显低于全国、全省平均水平，为胃癌低发区。本研究对胃癌低发区CAG与HP情况进行分析。

CAG是临床常见病、多发病。临床上部分患者表现为上腹胀、恶心、腹痛等不适，还有一大部分患者无症状，多见于50岁以上人群。

本研究发现，CAG人群占比为32.93%，明显低于青海地区(75.75%)[7]，CAG中病理诊断为萎缩16.7%(轻度萎缩12.64%，中度萎缩3.46%，重度萎缩0.61%)，肠化生25.46%(轻度肠化生20.09%，中度肠化生4.16%，重度肠化生1.21%)，上皮内瘤变3.40%。萎缩、上皮内瘤变明显低于2014年中华医学会消化内镜学分会的调查结果(萎缩25.8%，上皮内瘤变7.3%)。特别是重度萎缩(0.61%)、重度肠化生(1.21%)发生率低，可能是宁德地区胃癌低发的原因之一。

本研究发现CSG的 HP感染率62.51%、CAG感染率66.98%、胃癌感染率70.97%(P<0.05)，提示HP感染与胃黏膜萎缩，甚至癌变的发生密切相关[8]，符合Correa级联学说，即HP感染使胃内微小黏膜病变发展为浅表性胃炎-萎缩性胃炎-肠上皮化生-上皮内瘤变-胃癌。

CAG的HP感染率66.98%，其中CAG伴肠化的HP感染率高于无肠化，差异均具有统计学意义，提示HP感染可进一步促使胃黏膜向肠化进展，符合国内外大量研究结果[9]；不同程度萎缩/上皮内瘤变HP感染率比较差异无统计学意义，考虑与重度胃固有腺体萎缩/上皮内瘤变不利于HP定植有关，故检出率低于轻中度萎缩/轻度上皮内瘤变。

对CAG不同年龄患者HP感染率进行统计检验，发现HP感染随年龄增长而升高，亦符合国外流行病学调查结果[10]。统计了CSG、CAG年龄分布，发现CSG发病高峰年龄段为40～49岁，50岁以后随年龄增长发病率下降；而CAG发病高峰年龄段则为50～59岁，随年龄增长发病率上升，统计年龄大于50岁者有1107例(61.84%)，可能与CAG的HP感染率随年龄增长而升高有关，也可能与“年龄老化”有关。

慢性胃炎患者男女比例接近1∶1，且HP感染率与性别关系不明显。但本研究中发现胃癌患者中，男性20例，女性11例，男∶女=1.82∶1。同样，中国胃癌流行病学现状[2]提到男性人群整体的胃癌发病率是女性的 2倍。考虑胃癌的发生除了HP感染外，还存在其他因素引起男性胃癌明显高于女性。我国多项前瞻性研究显示[11]，吸烟可以增加癌症发病风险；另外，也和女性体内雌激素含有抗胃癌因子有关[12]。

同国内外研究一致，我们发现HP感染增加胃癌风险，因此诊断CAG及HP感染后，根除HP是最基础治疗[13]。目的是改善患者临床症状，逆转萎缩，延缓或阻止萎缩、肠化、上皮内瘤变进展，降低癌变风险。国内外多项Meta分析[14]显示根除HP可以逆转萎缩，延缓肠化进展,降低胃癌风险。故建议HP感染患者，越早根除，预防胃癌效果越好。

另外，伍思翰[15]对福建省胃癌高发区福州长乐市、低发区宁德福安市胃癌相关因素研究中发现，宁德福安市居民对新鲜水果、蔬菜等摄入量较福州长乐市高。这与该地区胃癌低发有一定关系。

综上，胃癌低发区福建宁德人群中,CAG发病率低，特别是重度萎缩、重度肠化、上皮内瘤变比例低，可能这是该地区胃癌低发原因之一。 萎缩、肠化、上皮内瘤变的HP感染率高于无病变者，但HP总感染率、CAG中HP感染率与全国相似，胃癌低发可能还与其他因素有关，有待进一步研究。