权浩浩，于小勇，程小红，田 耘，张 宇，张 鹏，宋阿苗，延 佩，赵 凯，张晓凤△

1．陕西中医药大学(咸阳 712046)；2.陕西省中医医院肾病科(西安 710003)；3．陕西中医肝肾病医院(西安 710016)

膜性肾病(Membranous nephropathy，MN)是成人肾病综合征最常见的病理类型之一。依据发病原因，可分为特发性膜性肾病(Idiopathic membranous nephropathy，IMN)和继发性膜性肾病(Secondary membranous nephropathy，SMN)[1-2]。目前，MN的诊断主要依赖肾活检病理检查，肾活检穿刺术在临床中具有一定的局限性，如肾周血肿、取材不满意、孤立肾等副作用及禁忌证[3-4]，而IMN和SMN的鉴别诊断以排除继发病因和免疫学检测为主，但临床中仍有部分病例无法鉴别。因此，寻找一种血清学特异性标志物用于MN的诊断和鉴别诊断成为研究的焦点。近年来，国外学者对MN发病机制的研究取得了较大进展。2009年，Beck等在肾脏发现并证实了M型磷脂酶A2受体(PLA2R)是IMN的重要靶抗原，血清抗M型PLA2R抗体在IMN患者中阳性率高达70%[5]，PLA2R有望成为体外诊断IMN的特异性指标之一[6]。本研究通过检测MN患者血清抗M型PLA2R抗体的表达，探讨抗M型PLA2R抗体在IMN和SMN诊断及鉴别诊断中的价值，以期为临床诊断提供指导。

对象与方法

1 研究对象 选取2018年1月至2019年6月陕西省中医医院肾病科住院患者，行肾活检穿刺术，经肾组织光镜、免疫荧光、电镜检查证实为膜性肾病者[7]60例，包括IMN 40例，其中男性26例，女性14例，年龄18～79(36.5±18.1)岁；SMN 20例，其中男性12例，女性8例，年龄16～72(32.7±16.8)岁，上述患者均为初诊患者，无糖皮质激素及免疫抑制剂治疗史。并选择同期体检健康者20例为对照组，男12例，女8例，年龄18～65(30.3±19.4)岁。三组年龄、性别比例比较差异无统计学意义。所有入组患者均已获取知情同意，且签署知情同意书。

2 研究方法

2.1 资料采集：肾活检前实验室检查患者24 h尿蛋白定量、尿红细胞位相、输血八项、血肌酐、肝功能、血脂系列、血常规等。

2.2 血清IgG亚型和抗PLA2R抗体检测：空腹抽取静脉血3 ml，3000 r/min离心10 min后分离血清，采取双抗体两步夹心酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清IgG亚型和抗PLA2R抗体浓度，具体操作方法按试剂盒说明书进行，测定其在450 nm波长下的吸光度值。根据曲线回归方程计算抗PLA2R抗体水平与血清白蛋白、24 h尿蛋白定量的相关性。

结 果

1 三组患者实验室指标比较 IMN组与SMN组比较，24 h尿蛋白、血清白蛋白、血肌酐、总胆固醇、甘油三酯水平，均无统计学差异(P>0.05)。与健康对照组比较，上述指标均低于健康对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2 三组患者血清IgG亚型和抗PLA2R抗体检测结果比较 IMN组患者血清抗PLA2R抗体滴度为(44.26±7.81)RU/ml，阳性率为75%，抗体以IgG4型为主；SMN组血清抗PLA2R抗体滴度为(11.39±6.78)RU/ml，阳性率为15%，抗体IgG1、IgG2IgG3和IgG4型均有。见表2。

3 IMN患者血清抗PLA2R抗体与血清白蛋白、24 h尿蛋白的相关性 对IMN患者血清抗PLA2R抗体及白蛋白、24 h尿蛋白进行相关分析发现，IMN患者血清抗PLA2R抗体与血清白蛋白的相关系数r=-0.697(P<0.001)，与24 h尿蛋白的相关系数r=0.752(P<0.001)。见图1、2。

表1 各组实验室指标比较

注：与IMN组比较，*P<0.05

表2 各组血清PLA2R抗体和IgG亚型抗体滴度比较

注：与IMN组比较，*P<0.05

图1 患者抗PLA2R抗体与血清白蛋白相关性 图2 患者抗PLA2R抗体与24 h尿蛋白相关性

讨 论

MN是引起成人肾病综合征的最常见病理类型，是仅次于IgA肾病外最常见的肾脏疾病，其发病率逐年上升。我院肾病科近3年6000余例肾活检数据显示，MN所占比例已上升至22%以上。MN是一种病理诊断，需依赖肾脏穿刺病理活检确诊，特征性的病理学改变为肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物的沉积伴基底膜弥漫增厚。MN可分为IMN和SMN,分别占成人MN的80%、20%。IMN病因不明，临床表现复杂，预后差异较大，约10%～40%患者可进展至终末期肾病[3]。SMN继发于自身免疫性疾病、感染、肿瘤、药物等因素，其预后与病因关系密切[8]。MN发病机制复杂，目前认为IMN是一种自身免疫介导的肾小球疾病，其发病机制是IgG与肾小球足细胞基底膜侧的固有抗原结合，激活补体后引起组织损伤[9]。IMN固有抗原有PLA2R、THSD7A、SOD2、AR[9]等，而抗体则以IgG 亚型中的IgG4为主[10]。与IMN不同的是，SMN患者肾小球内免疫复合物的沉积主要为IgG1及IgG3[11]，这一点在IMN和SMN鉴别诊断中具有一定的价值。补体系统过度活化是IMN发病中足细胞损伤的重要机制。已有研究表明IgG4为IMN自身抗体的主要类型，因IgG4和C1q不具有结合的活性，加之肾活检发现IMN患者肾小球基底膜上皮下未见C1q沉积[12]。相反，大部分IMN患者肾脏组织中可见补体C3沉积[6]。因此可认为补体激活的甘露糖结合凝集素和旁路途经参与成人IMN的发病过程。

自2009年Beck等检测到成人IMN患者血清中PLA2R这一自身抗体开始，关于PLA2R自身抗体的研究相继展开。现有研究证明PLA2R与抗PLA2R抗体在肾小球足细胞膜上共表达，抗PLA2R的抗体为IgG4。据此推测肾小球足细胞的靶抗原PLA2R与IgG4型自身抗体结合形成免疫复合物与肾组织中C3和C5b-9共同构成电子致密物沉积于肾小球足细胞是IMN的主要机制。血清M型磷脂酶A2受体抗体作为一种生物学标志物，在IMN临床诊断、判断病情严重程度、评估效果及转归预测等方面和IMN具有很好的相关性[13-14]。相关研究结果显示，血清抗PLA2R抗体作为IMN疾病诊断特异性血清学标志物，阳性率达70%～80%[15-16]。而另一项研究显示抗PLA2R抗体在IMN诊断中的特异性接近100%[17]。

本研究对60例膜性肾病患者血清抗PLA2R抗体、IgG亚型进行了检测，结果显示：IMN组血清抗PLA2R抗体表达阳性率75%，血清抗PLA2R、IgG4抗体滴度均高于SMN组，分布有统计学差异。该结果提示血清抗PLA2R抗体在诊断IMN时有较高的特异性。SMN组中3例患者血清抗体阳性，阳性率为15%。追踪调查后患者继发因素不明。结合相关研究考虑与继发因素导致足细胞上PLA2R抗原位点暴露，从而产生抗体有关[18]。

膜性肾病临床常表现为肾病综合征，以蛋白尿、低蛋白血症为主要表现，Beck等研究发现血清抗PLA2R抗体水平与尿蛋白程度具有一定的线性关系[19]。因此，本研究对IMN患者血清抗PLA2R抗体滴度与24 h尿蛋白定量进行相关性分析，结果显示血清抗PLA2R抗体滴度与24 h尿蛋白程度成正相关。病例中存在个别患者抗PLA2R 抗体低水平、24 h尿蛋白量很高的情况，分析原因可能是疾病处于缓解期，免疫反应降低，参与免疫反应的抗PLA2R抗体水平下降较早，尿蛋白反应相对滞后的结果[20]。因此，抗PLA2R抗体水平可能成为优于24 h尿蛋白量的一种反应疾病活动情况的新指标[21]。此外，我们的研究还发现，抗PLA2R抗体水平与血清白蛋白成负相关。这一现象提示，随着患者血清抗PLA2R抗体水平的下降，尿蛋白量逐渐减少，血清TP、ALB增加，两者具有较好的相关性。

本研究表明血清IgG4在IMN中的阳性率为80%，在SMN中的阳性率为10%，诊断特异度较低，故依靠IgG4进行鉴别具有一定难度。而抗PLA2R抗体在IMN的阳性率为75%，在SMN的阳性率为15%，诊断特异度较高。因此，应用抗PLA2R抗体和IgG4二者联合检测，可使诊断的特异度明显提高，从而提高IMN诊断的准确度[22-23]。2014年，Nicola等[24]在PLA2R阴性的IMN患者中发现了THSD7A这一新的靶抗原，因其阳性率低，抗原特性及致病机理尚不明确等原因，使其研究仍在探索中。总之，IMN组患者血清中PLA2R抗体的表达显著高于SMN组，且以IgG4型抗体为主，联合检测可提高IMN诊断的准确性[25-26]。

综上所述，虽然目前诊断MN的金标准是肾穿刺活检，但由于其本身是一个有创的检查，存在操作复杂、风险较高及禁忌证的问题，加之患者内心的恐惧，实际操作中具有一定的局限性。近年来，随着PLA2R和膜性肾病相关性的深入研究，已经证实M型磷脂酶A2受体在IMN诊断中的高度特异性及敏感性，结合肾脏病理学表现对于IMN和SMN鉴别诊断也具有重要的意义。除此之外，血清抗M型磷脂酶A2受体抗体的检测在IMN病情程度判断、治疗效果监测、预后评价等方面也展现出独特的优势。甚至有学者提出可将PLA2R抗体滴度作为免疫抑制剂选择时机、更改、撤退的生物标志物[27]。因此，在今后的研究中，我们还将探讨多指标联合检测在MN诊断中的作用，为无创诊断MN提供更多的依据。