霍建臻，刘 江

陕西省榆林市第二医院麻醉科(榆林719000)

喉镜下声带手术是临床上喉部病变的常见手术，但因手术部位较为特殊，麻醉药物要求非常高，要求麻醉药效果稳定、麻醉程度要高、患者恢复时间较快、对患者刺激性较小[1]。

右美托咪定全称为盐酸右美托咪定，为α2-肾上腺素受体激动剂，和α2-肾上腺素受体亲和力非常高，在临床上用于患者治疗期间使用呼吸机及插管时的镇静。患者经右美托咪定肌注或皮下注射后能快速吸收，经血液循环遍布机体，迅速进行镇静作用，并在1 h达到镇静峰值。右美托咪定静脉滴注后的药物分布半衰期(t1/2)是6 min，这时右美托咪定在患者机体的稳态分布容积大概为118 L[2]。右美托咪定的药物消除半衰期(t1/2)是2 h，在患者机体内广泛代谢最后随尿液排出体外，临床耐受性较好，不良反应较小。据相关资料证明右美托咪定配合麻醉药使用能增加麻醉药的镇静作用，能够减少麻醉药的用量，麻醉后患者苏醒较快，不良反应较少。

资料与方法

1 一般资料 收集我院在2016年11至2018年11期间收治的声带息肉切除术患者96例，所有患者术前行ECG(心电图)、X线片检查，各项结果显示正常。本实验经本院伦理委员会审核通过，并发放实验同意书后开展。纳入标准：①经临床诊断所有实验患者均为声带息肉患者；②符合声带息肉切除术治疗要求；③患者临床资料齐全；④术前无临床用药。排除标准：①对手术药物过敏；②有全身性疾病、代谢性疾病、精神疾病、意识不清患者；③长期服用镇静类药物。按照不同麻醉用药，分为观察组(n=48)和对照组(n=48)。观察组男27例，女21例，年龄22～65(41.6±2.9)岁，患者疾病类型主要包括声带小结(10例)、声带息肉(23例)、乳头状瘤(4例)、声带白斑(11例)，ASA分级主要包括Ⅰ级(25例)、Ⅱ级(23例)。对照组男女比例为26/22，年龄21～64(40.9±2.5)岁，患者疾病类型主要包括声带小结(9例)、声带息肉(24例)、乳头状瘤(3例)、声带白斑(12例)等，ASA分级主要包括Ⅰ级(27例)、Ⅱ级(21例)。两组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

2 麻醉方法 两组患者术前均行全凭静脉麻醉，麻醉前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品，并建立静脉通道[3]，静脉滴注复方乳酸钠调节患者电解质、体液和酸碱平衡，并连接各项监测仪器密切监测患者血压、动脉压、心率等各项生命指征。麻醉前10 min配置右美托咪定4 μg/ml稀释液，取2 ml右美托咪定注入48 ml的氯化钠溶液中，配成50 ml 4 μg/ml右美托咪定稀释液(按患者体重适量配置稀释液)。麻醉前5 min对照组使用生理盐水持续静脉注入，观察组用右美托咪定溶液持续静脉注入，用量为以1 μg/kg剂量缓慢静注10 min以上[4]。两组插管期均使用丙泊酚(2 μg/kg)和舒芬太尼(0.2 μg/kg)诱导麻醉，患者失去意识后开始手术，根据患者手术时间适度调整丙泊酚的用量。患者麻醉期间MAP值降低正常值30%以下时要给予麻黄碱注射(10 mg)，患者HR值小于50次/min时要给予阿托品注射(0.5 mg)[3]，必要时可重复给药，患者手术完成后要给予静注地塞米松(5 mg)，具有一定抗休克、抗过敏作用[5]，维持患者正常手术体征。

3 观察指标 对比两组患者麻醉诱导前(T0)、插管期(T1)、手术期手术开始5 min (T2)、拔管期(T3)；麻醉不同时段平均动脉压(MAP)、心率(HR)指标，记录并对比患者手术情况及麻药使用情况，主要记录手术时间、拔管时间、呼吸恢复时间，及丙泊酚和舒芬太尼用量；对比两组患者术后不良反应发生率，主要包括呛咳、苏醒期烦躁、咽痛、呼吸困难等。

结 果

1 不同麻醉时间段MAP、HR指标对比 观察组患者在T0、T1、T2、T3四个时期MAP指标均小于对照组，有统计学差异(t=6.109，P<0.01)，观察组患者在T0、T1、T2、T3四个时期HR指标均小于对照组，有统计学差异(t=5.469,P<0.01)，见表1、2。

2 患者手术情况、麻药使用情况对比 观察组和对照组患者手术时间、拔管时间、呼吸恢复时间对比无统计学差异(t=0.501，P>0.05)，观察组丙泊酚和舒芬太尼两种麻醉药用量均少于对照组，有统计学差异(t=7.924，P<0.01)，见表3。

3 不良反应发生率 观察组患者的不良反应总发生率为12.5%，对照组患者的不良反应总发生率为41.67%，两组间比较有统计学差异(χ2=14.857，P<0.01)，见表4。

表1 两组患者不同麻醉时段MAP指标对比(mmHg)

表2 两组患者不同麻醉时段HR指标对比(次/min)

表3 两组患者手术情况、麻药使用情况对比

表4 两组患者不良反应发生率比较[例(%)]

讨 论

临床常见的声带疾病主要包括声带息肉、声带小结、乳头状瘤、声带白斑、声带萎缩等，其中以声带息肉、声带小结、声带白斑最为常见[6]。声带息肉是临床常见发生在声带固有层的良性增生性病变，是一种慢性炎症性疾病，患者临床常表现为声音嘶哑，严重时可导致失声、呼吸困难，影响患者生命健康和生活质量[7]。患者声带息肉前期一般进行保守治疗，当保守治疗效果不理想、患者息肉肿大时，一般行喉镜下声带息肉切除术治疗。声带结节常见于需要长期说话人群，病理组织可见声带表皮异常增厚，表现出水肿特点，早期声带结节保守治疗可以缓解，中后期声带结节需要手术切除[8]。声带白斑多见于抽烟患者，也是一些癌前病变指征，追踪调查显示约5%～10%的患者会演变成恶性肿瘤，所以一旦出现声带白斑应及早就医[9]。

支撑喉镜下声带手术是临床上治疗声带疾病的微创手术，手术时间短，术后效果较好，能弥补传统声带手术的不足，特别是对一些颈项粗短、张口困难患者可达到较好的治疗效果，另外有些临床上怀疑患者喉部或者下咽部发生恶性肿瘤现象，也可先行喉镜支持下活检，临床确诊后再行下一步治疗，此种方法可以有效减轻患者痛苦并减少不必要的医疗支出[10]。同时，支撑喉镜下声带手术手术过程精细，对主刀医生技术水平要求非常高，患者的声门在麻醉后要视野清晰，声带肌肉完全放松，因此需要对患者施行全麻手术，减少局麻下患者的痛苦[11]。另外，对麻醉剂的要求也非常高，麻醉剂的药效要稳定，麻醉程度要高，患者恢复时间要快，同时还要求麻醉药对患者刺激性较小，不良反应较小，避免出现呛咳、苏醒期烦躁、咽痛、呼吸困难等不良反应，影响患者的预后效果。临床上支撑喉镜下声带手术常行全凭静脉麻醉，经静脉麻醉诱导后，以间断或连续的静脉注射维持麻醉药药效。

右美托咪定作为全身麻醉药物有三个重要作用，分别是全麻诱导、全麻维持、全麻苏醒等。全麻诱导是指右美托咪定具有较好的中枢神经系统抗交感作用，能够降低患者的应激作用，保证患者血流动力学平稳，保证患者全麻时的镇静效果，有利于支撑喉镜下声带手术的有效开展；全麻维持是指右美托咪定与丙泊酚和舒芬太尼等静脉麻醉药协同作用，增加麻醉效果，降低麻醉药物的使用量，从而有效降低患者麻醉后及术后的不良反应；全麻苏醒指患者在麻醉诱导期及麻醉维持期进行右美托咪定静脉泵入，在保证麻醉效果的同时，患者意识和呼吸恢复较快，不良反应较小，恢复满意度较高。右美托咪定在对患者进行全身麻醉时有三种给药方式：①麻醉前进行静脉泵入直至麻醉结束；②麻醉诱导前先进性负荷剂量注入或在患者麻醉诱导前持续一定剂量静脉泵入直至麻醉结束；③在患者麻醉诱导后按一定剂量持续静脉泵入直至麻醉结束后或麻醉结束前。

本实验对右美托咪定在喉镜下声带手术麻醉中的应用效果进行探究，研究结果表明，观察组患者MAP指标在T0、T1、T2、T3四个时期均小于对照组，有统计学差异(t=6.109，P<0.01)，观察组患者HR指标在T0、T1、T2、T3四个时期均小于对照组，有统计学差异(t=5.469,P<0.01)；观察组和对照组患者手术时间、拔管时间、呼吸恢复时间对比无统计学差异(t=0.501，P>0.05)，观察组丙泊酚和舒芬太尼两种麻醉药用量均少于对照组，有统计学差异(t=7.924，P<0.01)；观察组患者不良反应总发生率为12.5%，对照组患者不良反应总发生率为41.67%，两组间比较有统计学差异(χ2=14.857，P<0.01)。盐酸右美托咪定为α2-肾上腺素受体激动剂，它的主要作用机理是作用人体的外周神经系统和中枢神经系统的α2受体从而产生一定抗焦虑、镇静、利尿作用，能够降低机体的应激反应，抑制机体唾液腺唾液的分泌，稳定患者的血流动力学。上述实验也证明，右美托咪定配合麻醉药使用能增加麻醉药的镇静作用(协同作用)，进而减少麻醉药的用量，麻醉后患者苏醒较快，不良反应较少[12]。

综上所述，右美托咪定在喉镜下声带手术中可明显减轻患者因手术插管期导致的血流动力学改变，降低麻醉剂量，缓解患者术后不良反应。