李柯狄

成都市新都区人民医院超声科(成都 610500)

近年来，由于人工流产、避孕药的使用以及环境等因素的影响，早期先兆流产、异位妊娠的发生率逐年增加，不利于生育年龄女性身心健康[1]。因此，早期诊断、发现并予以干预，可减轻不良妊娠结局给生育年龄女性造成的伤害。经阴道彩色多普勒超声是目前广泛应用的诊断早期妊娠的方法，具有无创、便捷特点，但孕早期阴道超声通常无法取得明确的孕囊图像，可能导致临床误诊[2]。雌二醇(E2)、人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)是两种维持早期妊娠的重要激素，其水平在正常妊娠、先兆流产或异位妊娠时都会发生变化，可作为协助评估妊娠期预后的重要指标[3-4]。本研究探讨经阴道彩色多普勒超声联合血清E2、β-HCG检测早期预测妊娠结局的价值，为临床诊疗提供最佳方案。

资料与方法

1 一般资料 回顾性分析2016年3月至2018年6月于我院就诊的早期妊娠女性240例，年龄23～45岁，平均年龄(29.96±4.71)岁。病例纳入标准：①生育年龄女性；②有停经史；③尿妊娠试验阳性；④单胎，宫内早孕。排除标准：①合并多胎妊娠者；②宫内孕疑为自然流产者；③就诊前服用过可能影响结果的药物者；④卵巢肿瘤者。随访所有对象妊娠结局，按妊娠结局将其分为正常妊娠组(n=95)、先兆流产组(n=68)和异位妊娠组(n=77)，各组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 三组一般资料比较

2 研究方法

2.1 经阴道彩色多普勒超声检查：所有对象进行彩色多普勒超声检查，记录超声报告内容，仪器型号GE Voluson E8或Samsung WS80A，探头频率3.5 MHz。

2.2 血清E2、β-HCG检测：抽取所有研究对象晨起空腹静脉血3 ml，装入干燥无菌离心管内，置于离心机离心15 min，分离取得血清，保存于-20℃保存备用，采用全自动化学免疫分析仪检测血清E2、β-HCG水平，仪器型号为罗氏Cobas e601型全自动电化学发光免疫分析系统。

3 观察指标 比较各组超声特征、血清E2、β-HCG水平；评价超声联合血清E2、β-HCG对先兆流产、异位妊娠的诊断效能。

结 果

1 三组超声特征比较 正常妊娠组超声显示宫内可见孕囊回声，形状完整，子宫内膜平均厚度(14.06±1.79)mm，先兆流产组超声显示孕囊与子宫壁间可见云雾状暗区，形状正常或欠规则，子宫内膜平均厚度(10.32±1.85)mm，异位妊娠组超声显示子宫盆腔有异常包块回声，子宫内膜平均厚度(7.15±1.81)mm，正常妊娠组子宫内膜厚度明显大于先兆流产组、异位妊娠组(P<0.05)，先兆流产组子宫内膜厚度明显大于异位妊娠组(P<0.05)。

2 三组血清E2、β-HCG水平比较 正常妊娠组血清E2、β-HCG水平明显高于先兆流产组、异位妊娠组(P<0.05)，先兆流产组血清E2、β-HCG水平明显高于异位妊娠组(P<0.05)。见表2。

表2 三组血清E2、β-HCG水平比较

注：与正常妊娠组比较，*P<0.05；与先兆流产组比较，#P<0.05

3 超声联合血清E2、β-HCG对先兆流产的诊断效能 绘制ROC曲线，E2诊断先兆流产的AUC为0.861，95% CI为0.799～0.923，β-HCG诊断的AUC为0.950，95% CI为0.913～0.988，超声诊断的AUC为0.878，95% CI为0.822～0.934，联合检测诊断的AUC为0.983，95% CI为0.967～0.998，联合检测对先兆流产诊断价值最高。超声联合血清E2、β-HCG检测对先兆流产的诊断准确性、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值高于各指标单独检测(P<0.05)。见表3(图1)。

表3 超声联合血清E2、β-HCG对先兆流产的诊断效能[%(例/n)]

4 超声联合血清E2、β-HCG对异位妊娠的诊断效能 绘制ROC曲线，E2诊断异位妊娠的AUC为0.898，95% CI为0.841～0.954，β-HCG诊断的AUC为0.927，95% CI为0.882～0.972，超声诊断的AUC为0.882，95% CI为0.827～0.937，联合检测诊断的AUC为0.978，95% CI为0.959～0.997，联合检测对异位妊娠诊断价值最高。超声联合血清E2、β-HCG检测对异位妊娠的诊断准确性、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值明显高于各指标单独检测(P<0.05)。见表4(图2)。

表4 超声联合血清E2、β-HCG对异位妊娠的诊断效能[%(例/n)]

图1 超声联合血清E2、β-HCG诊断先兆流产ROC曲线 图2 超声联合血清E2、β-HCG诊断异位妊娠ROC曲线

讨 论

妊娠12周之前的过程称为早期妊娠，先兆流产、异位妊娠多出现在妊娠12周内，是常见的妇科病症[5-6]。先兆流产、异位妊娠临床表现无明显区分界限，报道表明，早期先兆流产女性若得到及时诊断与治疗，大约60%以上可继续妊娠[7]。经阴道彩色多普勒超声是早期妊娠常用的影像学诊断方法，但对于无法明确孕囊位置的早期异位妊娠与先兆流产，患者均可伴有下腹部疼痛或少量阴道流血，超声检查鉴别难度较高[8]。因此，通过超声检查测量子宫内膜厚度以间接评估受精卵是否于宫内着床，联合血清指标检测可明确患者早期妊娠情况。

正常子宫内膜厚度会因月经周期变化而发生改变，宫内妊娠可导致子宫内膜滋养细胞增生，进而使得子宫内膜增厚[9]。周慧丽等[10]研究发现，早期异位妊娠时由于胚胎着床环境不好，绒毛发育不正常，β-HCG分泌量降低，进而使得黄体分泌的E2和黄体酮水平降低，子宫内膜得不到滋养而变薄，厚度通常小于12 mm。血清E2是雌激素的主要成分，由黄体分泌而来，对维持妊娠起重要作用，其水平高低可反映妊娠早期黄体功能[11]。研究表明，早期先兆流产患者血清E2水平与其妊娠结局有关，妊娠早期E2水平较低会影响胚胎发育，导致妊娠失败，E2水平迅速升高表明胚胎胎盘功能良好[12]。β-HCG主要由滋养细胞合成分泌，是检测早期妊娠最敏感的指标之一，胚胎存活或者滋养细胞具有活力时β-HCG呈现阳性[13]。吴敏华等[14]报道表明，先兆流产组血清β-HCG水平明显低于正常孕妇组，先兆流产妊娠失败组血清β-HCG水平明显低于先兆流产持续妊娠组，监测β-HCG水平变化可预测先兆流产预后。

本文研究结果显示，正常妊娠组子宫内膜厚度明显大于先兆流产组、异位妊娠组，血清E2、β-HCG水平明显高于先兆流产组、异位妊娠组，先兆流产组子宫内膜厚度明显大于异位妊娠组，血清E2、β-HCG水平明显高于异位妊娠组，表明子宫内膜厚度、血清E2、β-HCG水平在正常妊娠、先兆流产、异位妊娠女性中存在明显差异，可作为辅助诊断早期先兆流产、异位妊娠的血清学指标，与王晓宁等[15]报道具有相似性。分析原因，正常宫内妊娠滋养细胞生长良好，使得其子宫内膜厚度明显增加，血清E2、β-HCG水平明显升高；β-HCG作用主要为维持黄体功能，先兆流产时由于黄体功能不全，使得血清E2、β-HCG水平偏低，若是血清E2、β-HCG水平在妊娠早期持续处于低水平，则可能预示流产风险；异位妊娠时输卵管供血不足，绒毛发育不正常，滋养层发育欠佳，滋养细胞活力不足，胚胎发育异常，进而导致血清E2、β-HCG水平明显降低[16]。因此，血清E2、β-HCG水平在妊娠早期相互影响，协同作用。本研究进一步绘制ROC曲线后发现，E2诊断先兆流产、异位妊娠的AUC为0.861、0.898，β-HCG诊断的AUC为0.950、0.927，超声诊断的AUC为0.878、0.882，联合检测诊断的AUC为0.983、0.978，联合检测对先兆流产、异位妊娠诊断价值最高，同时，超声联合血清E2、β-HCG检测对先兆流产、异位妊娠的诊断准确性、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值明显高于各指标单独检测，与相关文献研究吻合[17]。阴道彩色多普勒超声简捷易行、便于推广，不受妊娠女性体形肥胖、膀胱反射、肠腔气体等因素干扰，能够清晰显示子宫盆腔结构，对典型的先兆流产、异位妊娠可明确定位，对早期先兆流产、异位妊娠出血不多的情况，也能够通过测定子宫内膜厚度，加上联合血清激素水平检测能够早期预测妊娠结局。因此，阴道彩色多普勒超声联合血清E2、β-HCG检测对预测妊娠结局更加具有临床价值。

综上所述，阴道彩色多普勒超声联合血清E2、β-HCG检测有利于早期预测妊娠结局，联合检测可明显提高对早期先兆流产、异位妊娠的诊断价值，为选择最佳诊治方案提供重要理论根据。