薛开禄，洪盈盈，王玉龙，王 尧，潘巍一，张绍华

1.广东省深圳市大鹏新区南澳人民医院康复医学科(深圳 518121)；2.广东省深圳市第二人民医院康复医学科(深圳 518037)

肩手综合征(Shoulder-hand syndrome，SHS)是指患侧手浮肿、关节疼痛，导致上肢功能受限、皮温升高，甚至出现关节僵直、肌肉萎缩，严重影响患侧上肢功能恢复[1]。该病主要发生于脑卒中后4～14周内，发病率高达30%，上肢运动功能在脑区投射较大，脑卒中后其投射区脑组织损伤相对较多，出现SHS，若不及时地进行系统正规的康复治疗，患侧上肢常呈屈曲、痉挛状态，五指呈抓握状态，严重影响患者日常生活能力和生存质量[2]。目前，SHS的治疗主要以保守治疗为主，体外冲击波(Extracorporeal shock wave，ESW)结合综合康复疗法在SHS患者中的治疗效果较为理想[3]。本研究对我院接诊的SHS患者给予不同强度的ESW治疗结合作业疗法、针灸治疗，旨在探讨不同强度ESW对SHS患者的疗效。

资料与方法

1 一般资料 选取我院2015年6月至2019年6月接诊的94例脑卒中后SHS患者为研究对象。纳入标准：①符合《中国脑血管病防治指南》中脑卒中的诊断标准[4]；②符合《中国康复医学诊疗规范》中的SHS诊断标准和分期标准；③经头颅CT、MRI等检查确诊为脑卒中者；④均为首发SHS者；⑤无ESW治疗禁忌证；⑥近4周内未接受过SHS相关治疗者；⑦经我院伦理委员会批准；⑧签订知情同意书。排除标准：①合并恶性肿瘤者；②妊娠期或哺乳期妇女；③肩周炎、颈椎病等引发的手部或肩关节疼痛者；④掌指关节局部感染或受外伤者；⑤经X线检查确诊为肩部疼痛、活动受限者；⑥合并严重高血压、冠心病等内科疾病者；⑦合并精神疾病者；⑧合并认知功能障碍者；⑨依从性差者。采用随机数字表法，将94例患者分为8.0 Hz组和5.0 Hz组，各47例。两组年龄、性别、病程、病因、SHS分期等一般资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 治疗方法 先对两组患者患侧治疗部位(大圆肌、小圆肌、肩胛区、肱二头肌腱间沟、肌肉肌腱止点等)进行定位，而后均接受作业疗法、针灸及ESW治疗，具体如下：①作业疗法：对肩关节疼痛部位行热敷或无痛处理，在治疗师指导下进行正确体位练习，充分舒展患侧肩、肘等关节；对患侧肩、肘、腕、手指关节由近端至远端依次进行被动训练，以无疼痛感为度；与治疗师双手掌心相对、十指交叉握紧进行全范围的肩关节主动运动，包括前屈、后伸、内收、外展、外旋等动作；该疗法40 min/次，1次/d，连续6 d后休息1 d，治疗1个月。②针灸疗法：患者取俯卧位，使用中研太和牌一次性无菌毫针，取肩髃、肩髎、后溪、曲池、肘髎、肩贞、手三里诸穴，留针0.5 h，1次/d，连续6 d后休息1 d，治疗1个月[5]。③ESW：选用 ESW治疗仪，体位同针灸疗法，暴露患侧肩部，在非麻醉情况下，运用生物反馈法对患侧疼痛部位进行标记，涂好耦合剂，贴上冲击治疗头后调整ESW频率(8.0 Hz组频率为8.0 Hz，5.0 Hz组频率为5.0 Hz)，治疗压力1～3 bar，探头15 mm，每次冲击波次数为2000次，可适当根据患者耐受情况增减冲击波次数，1次/周，共治疗4次。

3 观察指标及判定标准 ①疗效标准：若肌肉无萎缩，关节水肿、疼痛均消失，活动自如，患肢皮温恢复正常则定义为治愈；若肌肉稍微萎缩，关节疼痛缓解，水肿基本消失，关节活动轻度受限，患肢皮温恢复正常则定义为有效；若患肢关节疼痛、活动范围、水肿等无明显变化则定义为无效；总有效率为治愈和有效例数占总例数的百分比[6]。②水肿程度：分别测量患肢腕横纹处、腕上10 cm、肘部、肘上10 cm的周径，并与健侧对比，若(患肢周径-健侧周径)<3 cm，多指上臂近端，定为轻度水肿；若(患肢周径-健侧周径)≥3～6 cm，水肿累及整个上肢，包括前臂、手背，定为中度水肿；若(患肢水肿最明显处的周径-健侧周径)>6 cm，水肿累及整个上肢及手指，上肢关节活动受限，定为重度水肿[7]。③上肢运动功能和活动度：采用上肢运动功能(Fugl-Meyer)评分[8]评估患肢关节活动度及上肢运动功能。④疼痛程度：采用视觉模拟评分法(VAS)评估患侧上肢疼痛程度[9]。⑤日常生活能力：采用改良Barthel指数(MBI)评估患侧上肢的日常生活能力[10]。⑥生活质量：采用脑卒中专用生活质量量表(SS-QOL)进行评估，该量表包含体能、自理、思维等12个方面，采用5级评分制，总分245分，评分越低表示生活质量越差[11]。

结 果

1 8.0 Hz组与5.0 Hz组临床疗效 8.0 Hz组临床疗效明显优于5.0 Hz组(P<0.05)。见表2。

表2 8.0 Hz组患者与5.0 Hz组患者临床疗效[例(%)]

2 8.0 Hz组与5.0 Hz组患肢水肿程度比较 两组治疗后患肢水肿程度均明显改善(P<0.05)，8.0 Hz组患肢水肿程度改善幅度大于5.0 Hz组(P<0.05)。见表3。

3 8.0 Hz组与5.0 Hz组上肢功能、关节活动度及VAS评分比较 两组治疗后关节活动度、上肢及手腕关节运动功能评分均显著升高(P<0.05)，VAS评分均显著降低(P<0.05)；8.0 Hz组上肢和手腕关节运动功能、关节活动度及VAS评分改善幅度均大于5.0 Hz组(P<0.05)。见表4。

4 8.0 Hz组与5.0 Hz组MBI、SS-QOL评分比较 两组治疗后MBI、SS-QOL评分均显著升高(P<0.05)，8.0 Hz组MBI、SS-QOL评分升高幅度均大于5.0 Hz组(P<0.05)。见表5。

表3 8.0 Hz组与5.0 Hz组患者患肢水肿程度比较[例(%)]

注：与5.0 Hz组比较，△P<0.05

表4 8.0 Hz组与5.0 Hz组患者上肢功能、关节活动度及VAS评分比较分)

注：与5.0 Hz组比较，△P<0.05

表5 8.0 Hz组与5.0 Hz组患者MBI、SS-QOL评分比较分)

讨 论

近年来，SHS的发病率呈逐年递增的趋势，其发病机制尚无定论，主要认为与血管运动中枢遭到破坏及脑卒中早期不正确的运动模式有关，多从交感神经系统功能障碍、肩-手泵机制受损、神经源性炎性反应以及脑血管病后腕关节异常屈曲使血液回流受阻等机制考虑。脑卒中后偏瘫侧肢体交感神经兴奋性增高，引起血管痉挛，导致肩关节局部损伤和肘、腕关节过度屈曲；脑卒中患者偏瘫侧手臂长时间垂于体侧，手腕关节的长时间屈曲引起上肢静脉回流受阻，引发手腕和前臂肿胀；另外，关节过度牵拉引起的炎症反应也能引发关节肿胀、疼痛，最终导致SHS[12-13]。SHS治疗的首要重点是消除诱发水肿和疼痛的危险因素，保持正确的体位显得尤为重要，药物治疗、冰疗、主动运动、被动运动、ESW等均被证实能有效改善SHS临床症状和上肢功能[14]。本研究对我院接诊的SHS患者给予不同强度的ESW治疗结合作业疗法、针灸治疗，发现ESW频率8.0 Hz的治疗效果优于频率5.0 Hz。

ESW是通过空气或气体等物理介质传导的机械性脉冲压强波，其输出的波形较平缓，且能保证一定的冲击能量，通过冲击治疗头与疼痛部位接触产生不同的机械应力效应，松弛并分离肌肉组织，缓解其痉挛和萎缩[15]。体外冲击波属于张力波，原理是电场通过压电晶体时改变体积，在几纳秒内产生极高的压力作用于患处，将能量快速传递到肌肉和骨骼深处，促进局部组织释放镇痛的P物质达到缓解疼痛的目的。冲击波可在患者体内传导，使组织内的气泡急速膨胀，打通生理性关闭的微血管，促进局部微循环；ESW还对神经末梢有抑制作用，可改变伤害感受器对疼痛的接收频率，从而缓解上肢疼痛[16]。作业疗法可通过被动和主动运动，促进静脉回流，缓解水肿程度，扩大关节活动范围，刺激对侧脑皮质功能性代偿，以改善SHS患者症状；针灸疗法可疏通上肢经络血脉，缓解疼痛，调节患肢血流，减轻水肿[17]。本研究结果显示，频率8.0 Hz或5.0 Hz的ESW结合作业疗法和针灸治疗均能显著改善SHS患者临床症状，但8.0 Hz组临床疗效明显优于5.0 Hz组，主要与脉冲强度有关，提示适当提高脉冲强度有助于上肢疼痛、肿胀的消除。

本研究中，采用周径法对患侧与健侧上肢周径进行对比以观察其肿胀程度，两组治疗后患肢水肿程度均明显改善，但8.0 Hz组患肢水肿程度改善幅度大于5.0 Hz组，说明在缓解、消除水肿方面，频率8.0 Hz的ESW更优。VAS评分、Fugl-Meyer评分法、MBI均常用于脑卒中患者疼痛、上肢功能及日常生活能力的评估，两组治疗后上肢疼痛、关节活动度、上肢功能及日常生活能力均明显改善，但8.0 Hz组上述指标改善幅度大于5.0 Hz组，进一步证实频率8.0 Hz的ESW在治疗SHS中疗效显著[18]。SS-QOL是专门用于脑卒中患者生存质量的测量工具，具有信效度、敏感度较高及简便易行的优点，在国际上和国内均应用广泛，两组治疗后SS-QOL评分均显著升高，8.0 Hz组SS-QOL评分升高幅度均大于5.0 Hz组；提示ESW结合作业疗法和针灸治疗在改善SHS患者上肢功能的同时，也能在一定程度上促进脑卒中患者神经功能恢复，提高患者生存质量[19]。

综上所述，ESW治疗能有效改善脑卒中后SHS患者偏瘫侧上肢疼痛、肿胀程度及关节活动度，提高上肢运动功能和生存质量，ESW频率8.0 Hz的疗效优于频率5.0 Hz；治疗期间应尽量规避可能引发或加重SHS的危险因素，合理实施治疗。