张军武，任龙龙

陕西省榆林市第二医院骨科(榆林719000)

腰椎滑脱症是在腰椎退行性变、关节突关节紊乱与周围韧带松弛为前提下的椎间骨性连接上下或前后移位，可造成腰背部疼痛，影响患者正常生活[1-2]，好发于40岁以上女性群体，以L5椎滑脱最为常见，可造成腰部与下肢相关症状。峡部裂型滑脱是腰椎滑脱症的常见类型，其中两节段双侧峡部裂是该类型较为严重阶段，常规保守治疗无法显著缓解，因此需要手术治疗[3-4]。为探讨两节段双侧峡部裂型腰椎滑脱症治疗中应用后路椎间融合术治疗的效果，将我院收治的100例腰椎滑脱症患者进行临床观察，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 收集2016年6月至2018年6月入院的两节段双侧峡部裂型腰椎滑脱症患者100例并随机分为两组，各50例。病例纳入标准：①于本院医学伦理委员会审批，且在家属签署知情同意书后入组的患者；②满足《临床诊疗指南骨科分册》[5]诊断标准，且符合手术指征患者；③经X线、CT或MRI确诊患者等。排除标准[6-7]：①伴有腰椎间盘突出症、脊柱或腰椎骨折、强直性脊柱炎、骨盆先天发育不良或严重骨质疏松患者；②既往腰椎手术史或术后复发患者；③合并吉兰-巴雷综合征或脊髓空洞等神经疾病患者等。其中，后路椎间融合术(Posterior interbody fusion,PLIF)组患者男10例，女40例，年龄31～68岁，平均年龄(51.6±8.7)岁；Meyerding分度Ⅰ度8例，Ⅱ度40例，Ⅲ度2例。后外侧椎间融合术(Posterolateral fusion,PLF)组患者男11例，女39例，年龄34～69岁，平均年龄(52.8±8.4)岁；Ⅰ度10例，Ⅱ度39例，Ⅲ度1例。两组患者性别、年龄与Meyerding分度等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 PLIF组患者给予PLIF治疗：全身麻醉后取仰卧位，C型臂X线定位髂嵴后与胸部，常规垫高腰桥；于定位病灶节段为中心作纵向切口，逐层暴露腰背筋膜，撑开切口，放置撑开器；Cobb骨膜剥离器配合电刀剥离骨膜，视野下见浮动椎板与肥大关节突，咬除后选择椎弓根螺钉进针位置，常规开孔后置入克式针并置入定位杆，以相同方式定位其他椎弓根后拧入根钉，并常规减压；见纵行韧带与纤维环后切开并清除间隙内多余髓核、软骨终板与纤维环，椎间撑开器置入后过撑2 mm左右的椎间盘，填充自体骨Cage并复位，加压锁固后关闭伤口。PLF组患者则给予后外侧椎间融合术：采用连接椎弓根钉棒系统撑开椎间隙，再拧紧提拉椎弓根螺钉的螺母复位滑脱椎体，生理盐水冲洗后后外侧植骨，其麻醉方式、体位选择与神经减压过程同PLIF组。

3 检测方法 下腰痛情况参考日本骨科协会评估治疗分数(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)[8]；腰椎功能参考Oswestry功能障碍指数(ODI)[9]，分数越高代表腰部疼痛越轻或腰椎功能越差。预后效果参考简易生活质量量表(SF-36)[10]，分数越高代表单项预后效果越佳。

结 果

1 两组患者治疗前后各项JOA评分与JOA总分比较 治疗前两组患者的下腰痛主观症状、肢体疼痛或麻木、步态、直腿抬高试验、感觉与运动异常、日常活动受限、膀胱功能等各项JOA评分组间比较与JOA总分均无统计学差异(P>0.05)。两组患者治疗后下腰痛主观症状、肢体疼痛或麻木、步态、直腿抬高试验、感觉与运动异常、日常活动受限、膀胱功能等各项JOA评分与JOA总分均显著提高(P<0.05)。PLIF组患者治疗后下腰痛主观症状、肢体疼痛或麻木、步态、直腿抬高试验、感觉与运动异常、日常活动受限、膀胱功能等各项JOA评分与JOA总分均显著高于PLF组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2 两组患者治疗前后ODI指数比较 治疗前两组患者的腰背痛或腿痛、生活自理能力等各项ODI指数比较均无统计学差异(P>0.05)。两组患者治疗后腰背痛或腿痛、生活自理能力等各项ODI指数均显著改善(P<0.05)。PLIF组患者治疗后腰背痛或腿痛、生活自理能力、提物、行走、坐立、站立、睡眠、社交活动、旅行、性生活等各项ODI指数均显著低于PLF组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者治疗前后各项JOA评分与JOA总分(分)

注：组内比较，*P<0.05；组间比较，#P<0.05

3 两组患者治疗前后腰椎与骨盆影像参数比较 治疗前两组患者椎间高度比、滑脱率等盆骨影像参数比较均无统计学差异(P>0.05)，两组患者治疗后椎间高度比、滑脱率等盆骨影像参数均显著改善(P<0.05)，PLIF组患者治疗后椎间高度比、节段前凸角与腰椎前凸角均显著性高于PLF组，滑脱率与盆骨倾斜角均显著性低于PLF组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

4 两组患者远期预后效果比较 治疗前两组患者的生理功能、角色功能远期预后等评分均无统计学差异(P>0.05)，治疗后生理功能、角色功能远期预后等评分均显著提高(P<0.05)，PLIF组患者末期随访躯体疼痛、总体健康与活力评分均显著高于PLF组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表2 两组患者治疗前后ODI指数

注：组内比较，*P<0.05；组间比较，#P<0.05

表3 两组患者治疗前后腰椎与骨盆影像参数

注：组内比较，*P<0.05；组间比较，#P<0.05

表4 两组患者远期预后效果(分)

注：组内比较，*P<0.05；组间比较，#P<0.05

讨 论

据最新流行病学资料显示，腰椎滑脱症在我国的发病率高达6%，占全部腰椎疾病的5%，好发于40岁以上女性群体，以L5椎滑脱最为常见，可造成腰部与下肢相关症状，是目前临床上最常见的腰椎疾病之一[11-12]。两节段双侧峡部裂型腰椎滑脱症是腰椎滑脱症较为严重的类型，常规保守治疗已无法达到显著效果，因此需要予以手术治疗[13-14]。腰椎滑脱症的手术治疗原则主要为减压、固定与融合，因此腰椎椎间融合术已成为该病的治疗金标准，主要包括前路融合、后外侧融合、后路融合与后路经椎间孔融合等，其中以后外侧融合(PLF)与后路融合(PLIF)最为常见[15-16]。

PLF属于现阶段临床上最常用的术式，可有效矫正椎体畸形，达到复位目标，并稳固一段时间内的腰椎解剖结构，可大幅地降低滑脱复发率，促进植骨的融合[17- 18]。但近些年来有学者指出，PLF的减压效果差异较大，对于引发疼痛的椎间盘组织无法彻底清除，其平衡椎体前中柱与后方结构的符合问题存在遗漏，对于腰椎的生理弧度与椎间高度的改善存在问题，因此在临床上存在争议[19-20]。PLIF则属于新型融合术，可直接清除浮动椎板、肥大关节突、多余髓核、软骨终板与纤维环等组织，其椎间孔减压效果更佳，椎体间的植骨效果更优于传统的外侧植骨，因此对于腰椎生理结构的恢复意义重大[21-22]。PLIF可有效松解神经，采用先撑开椎间隙再复位的方式进行，其长尾提拉螺钉固定性更佳，并采用分步提拉、合理复位顺序等方式最大限度纠正脊椎力线，因此远期效果明显[23-24]。

为探讨两节段双侧峡部裂型腰椎滑脱症治疗中应用后路椎间融合术治疗的效果，将我院100例患者进行临床观察。数据显示，PLIF组患者治疗后JOA总分组间比较均显著高于PLF组，充分说明PLIF在于缓解疼痛方面的功能更强；ODI指数组间比较均显著低于PLF组，充分说明PLIF可改善腰椎功能；椎间高度比、节段前凸角与腰椎前凸角组间比较均显著高于PLF组，滑脱率与盆骨倾斜角均显著低于PLF组，充分说明PLIF更有助于机体生理结构的恢复；末期随访躯体疼痛、总体健康与活力评分组间比较均显著高于PLF组，充分说明PLIF的远期预后效果更佳。

从以上结果我们可以看出，相对于PLF，PLIF可有效缓解疼痛，改善腰椎功能，有效恢复腰椎与盆骨生理结构，从而改善远期治疗效果。综上所述，应用后路椎间融合术治疗两节段双侧峡部裂型腰椎滑脱症效果显著，临床应用可行。