王化齐，韩晓强△，党 杰 ，董 博，袁普卫，欧国峰，王国柱，刘德玉

1.陕西省安康市中医医院骨科(安康 725000)；2.陕西中医药大学附属医院骨病科(咸阳 712000)；3.陕西中医药大学第二附属医院外一科(咸阳 712000)

骨折的正常愈合过程终止称为骨不连，美国食品与药品管理局(Food and Drug Administration,FDA)在1986年就已对骨不连进行了明确的定义：骨折发生后至少9个月没有愈合且在3个月内的影像学检测中没有进展，称为骨不连。虽然目前骨科医疗水平以日新月异的速度发展,但仍有近5%～10%的四肢骨折术后发生骨不连，而骨不连是骨折术后最严重的并发症之一，患者往往需要多次手术，且住院时间长、费用高，严重影响人们的健康生活质量，同时也给患者本人及家庭、医护人员、社会造成不同程度的影响[1-4]。纵观相关文献研究发现，大多数研究只关注骨折是否愈合这一方面，很少有研究报道骨不连的愈合、患者的远期生活质量。因此，笔者通过随访了部分采用双钢板垂直固定联合髂骨植骨治疗四肢骨不连的患者，通过术后X线片、骨愈合评估及患者肢体功能评估分析其临床疗效，填写SF-36健康调查量表分析其远期生活质量。

资料与方法

1 一般资料 收集2013年1月至2017年12月由安康市中医医院骨科和陕西中医药大学附属医院骨科行双钢板垂直固定联合髂骨植骨治疗四肢骨不连的患者资料，包括姓名、性别、年龄、职业、骨折部位、术后X线资料、骨折愈合时间、骨愈合评估及肢体功能评估。筛选可沟通、语言表达清晰、主动配合的患者共47例(观察组)，均进行随访并填写SF-36健康调查量表，所有患者术后均有术后定期复查的X线资料，按照骨愈合评估表及肢体功能评估表进行评估。同时在健康人群中随机抽样47例，设为对照组。纳入标准：年龄≥18岁；初次骨折术后9个月或者连续3个月X线片未见连续性骨痂形成者；通过家属或患者获得完整随访者，且随访时间≥6个月。排除标准：患者心脏病、高血压及糖尿病者；患有严重代谢性疾病者；有吸烟史及酗酒史者；感染性骨不连患者；患有严重精神疾病者。

2 手术方式 本研究手术均由高年资医师执行。全身麻醉或者椎管麻醉后，患者平卧于可透视床，取髂骨侧骨盆下垫一沙袋。以骨不连部位为中心，取前外侧手术切口，依层切开皮下及筋膜，充分暴露内置物及骨不连断端，避免过分地剥离骨膜及软组织，术中对成骨失活区的瘢痕组织及硬化死骨彻底清除，于前侧骨皮质横跨断端开槽，开槽范围应至远近端成骨活跃区，大多数情况下应超过骨不连断端硬化骨区域2 cm，有明显新鲜血液渗出为宜(辣椒征阳性)。取1块长度适当的锁定加压钢板置于骨干外侧，因外侧钢板是主要应力钢板，所以外侧钢板应较长。并取合适数量锁定螺钉及非锁定螺钉固定，并确保每段至少有2枚锁定螺钉固定。然后测量骨槽长度并取相应大小长度的带皮质髂骨，形状大小修整后填充至骨槽内。最后取1块锁定加压钢板置于骨干前侧，使两块钢板平面尽量成90°，并与第一块钢板垂直方向固定，前侧钢板为辅助钢板，钢板应较小，螺钉数量不少于4枚。

3 术后处理 手术后24 h给予引流管引流，拔除引流管后采用被动活动(CPM)仪行功能锻炼，持续锻炼1 d后行主动功能锻炼。定期拍摄X线复查，若X线示有外骨痂形成则可以嘱患者开始半负重锻炼，若X线显示骨性愈合则嘱患者开始全负重锻炼。

4 评价指标及方法 骨愈合评估标准包括骨愈合，无感染，无成角矫形、无肢体短缩(优：骨愈合，无感染，成角<7°，短缩<2.5 cm；良：骨愈合+任意2项；较差：骨愈合+任意1项；极差：骨不连未愈合+0项)。肢体功能评估包括可目测的跛行、关节僵硬、肌肉萎缩、疼痛、功能障碍(优：活动自如+0项；良：活动自然+任意1项或2项；较差：任意3项或4项；极差：活动受限)。收集所有患者的SF-36健康调查量表得分(包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、精神健康、情感职能得分)。

结 果

1 骨愈合率及骨愈合评分 共纳入患者47例，所有患者均获均获6～15个月随访[平均(11.30±2.01)个月]，骨愈合时间为3～13个月[平均愈合时间为(7.8±1.79)个月]，其中股骨骨不连25例，愈合时间3～12个月[平均(6.2±1.03)个月]；胫骨骨不连12例，愈合时间3～13个月[平均(7.1±0.94)个月]；肱骨骨不连9例，愈合时间为3～8个月[平均(5.7±1.10)个月]。患者骨愈合经评估优45例，良2例，无1例发生骨折不愈合，无1例感染，优良率为100%；其中2例发生术后钢板断裂，二期重复双钢板垂直固定后6个月X线片示骨折断端连续性骨痂丰富，达到临床骨愈合标准。

2 肢体功能评分 所有手术患者均行肢体功能评估，其中优140例；良5例，优良率100%，其中3例肌肉萎缩，2例取骨区疼痛，无1例出现可目测跛行及肢体短缩。

3 远期SF-36生活质量评分 47例手术患者填写SF-36生活质量评分调查表与47例正常人的各项测量指标比较结果见表1：两组患者在年龄上比较差异无统计学意义(P>0.05)，在生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、精神健康、情感职能得分上，健康人群(对照组)的各项得分均高于观察组(P<0.05)，差异具有统计学意义。47例手术患者SF-36得分经Spearman相关性分析结果见表2：生理功能与部位呈正相关(相关系数为0.39，P<0.05)；情感职能与职业呈正相关(相关系数为0.35，P<0.05)、与性别呈负相关(相关系数为-0.36，P<0.05)，即男性的情感职能得分较高。精神健康与职业呈正相关(相关系数0.38，P<0.05)，但相关性并不密切。

表1 47例手术患者与47例正常人的各项测量指标的差异性比较

表2 47例手术患者SF-36得分与其相关变量的相关性分析

讨 论

骨不连和骨折延迟愈合的治疗关键在于解剖复位、坚强固定以及恢复骨的成骨能力，目前有多种技术来解决长骨骨不连，但对于长骨干骨不连来说，髓内钉或钢板固定一直是争论的焦点。曾有文献[5-7]就提到髓内钉或钢板都有其自身的优点及局限性，我们应该评估初次手术时安装的内固定是否仍然有效，如果初次内固定使用的是髓内钉，它仍然有效，我们可只需提供一个额外的附加钢板来提高稳定性；如果断端成角畸形，我们则应更换更大的髓内钉或者钢板固定。髓内钉具有创伤小、操作简单、手术时间短等优点，但遗憾的是髓内钉只能提供相对稳定和非解剖复位，尤其是b或c型骨折伴骨缺损或碎片移位，髓内钉则会提高骨不连的发生率[8-9]。有研究[10-11]发现单钢板内固定辅以植骨效果显著，然而在使骨折缝隙最小化的情况下进行足够解剖复位的同时，一些骨不连不能用常规的治疗技术来解决，特别是缺乏内侧支撑(粉碎性骨折或骨缺损)，这种骨不连是很难治疗的。因此，笔者认为双钢板垂直固定结构是一种合理的选择。由于有增强生物力学支撑的作用，在缺乏内侧支撑的某些不稳定骨不连类型中，双钢板垂直结构提供了明显的优势[12]。主钢板前侧垂直放置的锁定钢板将实现更稳定的固定，同时增强骨折端的抗旋转、抗滑移能力，提高断端固定的稳定性，以外侧锁定钢板作为主要的结构强度来源，较短的前侧钢板有助于支撑任何间隙，并将应力分布在中间，垂直双钢板具有绝对稳定性，提供轴向和横向抗扭转保护。双钢板固定股骨干骨折，可使股骨干骨折具有良好的生物力学应力传递能力，骨折稳定，自体松质骨移植容易愈合。本研究采用的是自体松质骨髂骨植骨，根据成骨能力区域划分理论[13]，将从自体取出的髂骨修剪成骨槽开槽范围大小，开槽范围超过骨不连断端硬化骨区域2 cm，将骨条嵌插入骨槽，从而起到了生物桥接的作用，为此提供足够的骨基质、骨髓细胞和相关细胞因子来促进成骨细胞的增殖。通过本次研究发现，所有患者骨愈合时间平均为7.8个月，El Haj等[14]的研究结果显示骨愈合时间平均为5.8个月，可见本研究的手术方式一定程度上延迟了骨愈合时间，但不会导致骨不连的再次发生，且经骨愈合评估分析治愈率为100%。这是一项回顾性分析研究，加上双锁定钢板植入的费用很高，完全评估所有不愈合的形式和原因能力是有限的。然而，通过本次研究证实使用双锁定钢板是有必要的，尤其是在骨折间隙较大的骨不连中，双锁定钢板能抵抗变形和断裂，同时能使患者能够更早期地进行肢体锻炼，更好地恢复肢体功能。孙亮等[15]回顾性分析103例萎缩性骨不连患者，所有患者均获得随访,平均随访时间10.5个月,骨愈合率99%,平均骨愈合时间7.4个月,骨骼评分及功能评分优良率100%，其中17例跛行步态，13例踝关节僵硬，23 例患肢肌肉明显萎缩，但均自主活动良好。而本次研究中所有患者的肢体功能评分优良率为100%，其中3例肌肉萎缩，2例取骨区疼痛，无1例出现可目测跛行及肢体短缩。由此可见，在采用本研究手术方式治疗后，患者的肢体功能恢复达到了优良，因其手术方式提供了绝对稳定的生物力学环境，允许患者早期就开始功能锻炼，因此大部分患者肢体功能评估都优，虽然本手术方式延长了骨愈合时间，但该手术方式提供了绝对的生物力学稳定性，可使患者早期进行功能康复锻炼，从而达到肢体功能最大限度的恢复。

自SF-36健康调查量表中文版问世以来，就已在国内被广泛应用，患者可以通过自查的方式来评价疾病对自我身体及心理造成的影响，可以更客观地体现被调查者的身体健康状况及心理健康状况，其可信度和维度的正确性已得到充分的证实[16-17]。本研究通过分析SF-36健康调查表结果显示：47例手术患者填写SF-36生活质量评分调查表与47例正常人在年龄上比较差异无统计学意义(P>0.05)，在生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、精神健康、情感职能得分上，健康人群(对照组)的各项得分均高于观察组(P<0.05)，差异具有统计学意义；47例手术患者SF-36得分经Spearman相关性分析发现生理功能与骨不连部位呈正相关(相关系数为0.39，P=0.03<0.05)，情感职能与职业呈正相关(相关系数为0.35，P=0.04<0.05)、与性别呈负相关(相关系数为-0.36，P=0.04<0.05)，即男性的情感职能得分较高。精神健康与职业呈正相关(相关系数为0.38，P=0.03<0.05)，但相关性并不密切。Florian Wichlas等[18]研究发现疼痛是生活质量下降相关的主要因素，身体健康相关问题和情绪问题是导致日常生活质量下降的主要因素。许多康复的患者接受调查时普遍自我感觉与正常人仍然有差别，尽管肢体功能优良，日常活动不受限，但过去长期的骨不连病史使患者形成了一定程度的自卑心理，对于外界对自我的评价和看法变得极其敏感。Zeckey等[19]随访了胫骨骨不连的患者，结果与本次研究一致，患者骨折即使愈合，但部分患者的生活质量普遍下降。因此，对于骨不连患者的治疗与康复，除关注骨折本身愈合外，更应考虑骨不连对患者造成的一系列问题，着眼于如何提高患者生活质量，使患者在经受骨不连打击后重新融入家庭，步入社会。

综上所述，双钢板垂直固定联合髂骨植骨治疗四肢骨不连的治愈率高，患者肢体功能恢复良好，但愈合时间较长，其远期生活质量与健康人相比有所下降，其一般健康状况评分与部位和初次固定方式呈正相关，因此选择合适的手术方式能促进患者肢体功能的恢复，提高远期的生活质量。