张克恭，张 野，武小青，顾子杨，王安辉，黄长形△

1.空军军医大学第二附属医院传染病科(西安 710038)；2.空军军医大学军事预防医学系流行病学教研室(西安 710032)

汉坦病毒可以引起两种疾病：欧亚大陆的肾综合征出血热(Hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS)和美洲的汉坦病毒肺综合征(Hantavirus pulmonarysyndrome,HPS)[1]。 中国是HFRS的高发地区，发病例数能占到全球总数的90%[2]。HFRS患者病死率可高达10%[3]，该病已成为严重威胁我国人民健康的疾病之一。其临床特征为发热、低血压休克、出血和急性肾损伤[4]。现在认为HFRS致病过程主要由免疫反应介导，免疫细胞过度激活，并促成细胞因子风暴，进而导致一系列病理生理过程：血管内皮损害，血管通透性增加，引起组织水肿和器官衰竭[5]。NK细胞、树突状细胞、T细胞等多种免疫细胞都参与其中[6]。最近研究发现，中性粒细胞(Neutrophil，NEUT)也参与汉坦病毒的致病过程。

中性粒细胞是人体数目最多的白细胞，主要针对细菌、真菌等病原体发挥固有免疫作用。现在越来越多的报道揭示了中性粒细胞也广泛参与病毒感染的免疫过程[7]，包括汉坦病毒。例如普马拉汉坦病毒(Puumala hantavirus，PUUV)急性感染患者血浆中IL-8(中性粒细胞最主要的趋化因子)、髓过氧化物酶(Myeloperoxidase，MPO)以及人中性粒细胞弹性蛋白酶(Human neutrophil elastase，HNE)等与中性粒细胞相关的分子含量明显升高，表明在PUUV引起的HFRS患者体内中性粒细胞也大量被激活[8]。目前汉坦病毒感染后中性粒细胞的活化机制已有初步的研究[9],但是从临床研究角度揭示中性粒细胞与HFRS疾病关系的文献未见报道。为此，本研究回顾性分析HFRS患者的临床资料，深入探讨中性粒细胞与HFRS病情危重化的关系,并初步探究中性粒细胞在HFRS病情危重化的早期预警价值。

对象与方法

1 研究对象 回顾2014年6月至2016年6月空军军医大学唐都医院收治的HFRS患者。HFRS的诊断标准：汉坦病毒特异性IgM抗体阳性。HFRS患者分型、分期标准均参照《肾综合征出血热诊疗陕西省专家共识》[10]，疾病严重程度分为四型：①轻型：体温39℃以下，中毒症状轻，有皮肤黏膜出血点，尿蛋白“+～”，无少尿和休克；②中型：体温39～40℃，中毒症状较重，球结膜水肿明显，皮肤黏膜有明显瘀斑，病程中出现过收缩压低于90 mmHg或脉压小于30 mmHg，有明显出血和少尿期，尿蛋白“～”；③重型：体温40℃上下，有中毒症状和外渗症状或出现神经系统症状，可有皮肤瘀斑和腔道出血，有明显休克，少尿达5 d或无尿2 d以内；④ 危重型：在重型基础上出现难治性休克、重要脏器出血、严重肾损害或其他严重合并症如心力衰竭、肺水肿、呼吸衰竭、继发严重感染、脑水肿或脑出血甚至多脏器功能障碍综合征(Multipleorgan dysfunction syndrome，MODS)等。 病程分为发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期五个期。排除标准：排除合并乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV)、丙型肝炎病毒(Hepatitis C，HCV)、HIV感染者和患有高血压、糖尿病、自身免疫性疾病以及妊娠的患者。为了研究中性粒细胞对病情严重程度的预测价值，选取患者疾病早期的临床资料进行分析。由于细胞因子风暴及其引起的血管渗漏在低血压休克期达到高峰，本研究将疾病早期界定为发病开始至发热期、低血压休克期结束。

2 研究方法 采用回顾性研究方法，详细搜集HFRS患者性别、年龄等人口资料，疾病临床分型、预后等临床资料以及相关的实验室检验结果。分析中性粒细胞及其他实验室检验指标与HFRS病情轻重的关系，并探索它们在疾病早期预警方面的价值。

3 统计学分析 采用SPSS 23软件进行统计学分析。对连续变量进行正态性检验和方差齐性检验，同时满足两个条件用均数±标准差表示，组间比较用t检验。不满足正态分布或方差齐性用中位数(四分位数)表示，组间比较采用非参数检验。计数资料组间比较用卡方检验。用二元Logistic回归分析指标对HFRS危重的影响，进一步用受试者工作特征曲线(Receiver operating characteristic curve，ROC)分析指标的预测效力，并计算曲线下面积(Area under curve，AUC)和95%置信区间(Confidence interval，CI)，P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 一般资料 2014年6月至2016年6月唐都医院共收治HFRS患者265例，经过筛选，符合纳入标准并且入院处于疾病早期的患者共有126例(表1)，轻型15例，中型34例，重型36例，危重型41例。不同临床分型患者在性别构成、年龄分布无统计学差异。其中轻、中、重型患者预后较好，共7个死亡病例都是危重型，因此，对危重型的早期预警预测具有重要的临床意义。

表1 126例肾综合征出血热患者一般资料

2 HFRS患者临床指标在非危重型与危重型之间的差异 将126例患者分为非危重型(轻、中、重型)和危重型，选取患者疾病早期中性粒细胞数目最高值及同时采血测得的其他临床指标进行分析。结果显示： 在非危重型和危重型之间，NEUT最高值出现病日、NEUT、NEUT%、PLT、PLR、BUN、Cr、Ca2+、APTT、PT、住院天数(不包含除死亡患者)的差异有统计学意义，其中，NEUT、NEUT%、BUN、Cr、APTT、PT 危重型患者相对较高，而PLT、PLR、Ca2+则相反。NLR、RBC、UA在两组之间差异无统计学意义。危重型患者NEUT最高值出现时间相对较早，在发病4～6 d。斯皮尔曼相关分析结果显示，NEUT与住院天数显著相关(P<0.001)。见表2。

3 二元Logistic 回归分析 应用二元Logistic回归分析评估年龄、性别、NEUT、NEUT%、PLT、PLR、BUN、Cr、Ca2+、APTT、PT对疾病危重化的影响程度，筛选出NEUT、Cr、APTT可以作为疾病危重的独立影响因子。并依据结果构建HFRS患者疾病分型的危重预警模型，回归方程：Logit(P) =-5.893+0.047NEUT+0.003Cr+0.075APTT。见表3。

表2 非危重型与危重型疾病早期临床指标比较

注：NLR：Neutrophil-lymphocyte ratio，中性粒细胞淋巴细胞比值；PLR： Platelet-lymphocyte ratio，血小板淋巴细胞比值

4 ROC曲线分析 应用ROC分析NEUT、Cr、APTT对HFRS患者疾病危重预测效力，并以二元Logistic回归方程为依据分析三者联合对疾病危重的预测效力。结果显示，NEUT、Cr、APTT对疾病分型的预测的AUC分别为0.773、0.654、0.789，P值均小于0.05，差异均有统计学意义，NEUT的最佳截断值为13.11×109/L。 NEUT、Cr、APTT联合预测的AUC为0.856，敏感度为0.795，特异度为0.817，预测效力优于各指标单独预测。见表4(图1)。

表3 临床指标与分型的二元Logistic回归分析

表4 疾病早期各指标对HFRS患者分型的预测效力

图1 NEUT、Cr、APTT联合预测疾病危重ROC曲线

讨 论

HFRS是汉坦病毒感染人体后引起的一种高炎症反应综合征(Hyperinflammatory syndromes)[3]，这个过程中，免疫细胞被过度激活，实验室检查表现为白细胞明显升高，中性粒细胞作为人体数量最多的白细胞，也会升高[11]。中性粒细胞一般被认为是在固有免疫中发挥作用，当细菌、真菌等病原体感染时，中性粒细胞在各种趋化因子的作用下，最先从外周循环中募集到感染部位，通过吞噬、脱颗粒和产生活性氧等机制杀伤病原体，发挥防御作用[12]。后来人们发现，在病毒感染时，中性粒细胞也扮演着重要角色。例如在呼吸道合胞病毒(Respiratory syncytial virus，RSV)感染中，感染的呼吸道上皮细胞产生促炎因子如IL-6和趋化因子IL-8等，导致中性粒细胞募集并迁移渗透进入肺组织，一方面，中性粒细胞可以进一步趋化、活化单核细胞、NK细胞等其他免疫细胞，发挥抗病毒作用，另一方面，中性粒细胞本身产生MPO等物质，引起细支气管炎，且中性粒细胞募集数量与疾病的严重程度相关[13]。同样，在HBV引起的慢加急性肝衰竭、病毒引起的爆发型肝衰竭等疾病中，中性粒细胞与疾病严重程度有关，浸润的细胞数量越多，病情往往越重[14-15]。本研究回顾分析了唐都医院126例HFRS患者的资料，从临床的角度揭示了中性粒细胞与HFRS疾病严重程度的关系，研究发现，危重型HFRS患者中性粒细胞数目与中性粒细胞比例都要高于非危重型患者，中性粒细胞与HFRS疾病严重程度、住院天数密切相关，中性粒细胞可以作为临床评判病情危重的指标，在HFRS的临床诊治过程中可作为参考。

NLR与PLR可以作为炎症指标，是多种疾病包括感染性疾病的病情及预后的良好预测因子。NLR可以作为慢性阻塞性肺疾病和急性胰腺炎患者严重程度的预测指标[16-17]，在H7N9禽流感、慢性肝病及肝硬化患者可以作为一种预测预后的生物标志物[18-19]。PLR可用作预测新生儿败血症发生的参数[20]，急性阑尾炎患者PLR升高预示着发生并发症的概率升高[21]，PLR值还可用于评估丙型肝炎疾病发展[22]。有人发现在NLR在HFRS患者与健康对照之间有统计学差异，对于HFRS疾病诊断有一定价值[23]。本文结果表明， 虽然NLR在HFRS患者与健康者之间比较有差异，但是在危重型与非危重型患者之间无统计学差异(P>0.05)，疾病早期NLR不可以作为判别是否危重型的依据。而PLR在不同型之间比较差异有统计学意义，危重型明显低于非危重型，与疾病危重化相关。

HFRS病情进展迅速，尤其危重型患者，症状重，并发症多，病死率高。目前尚无特效药，治疗方法仍然是液体疗法和对症支持处理[24]。因此，对于危重患者的早期辨别特别重要。本研究通过Logistic二元回归分析发现NEUT、Cr、APTT可以作为HFRS疾病危重的独立影响因子，构建了回归模型。虽然模型中参数的OR值都和1比较接近，但都具有统计学意义，一定程度上揭示了中性粒细胞与HFRS危重化是有相关性。进一步利用ROC曲线分析各个指标对病情危重的预测效力，发现NEUT、Cr、APTT三者联合有最佳的预测效力，这对于临床上危重型患者的早期预测(发病4～6 d)并得到临床重视和更加及时有效的治疗有一定的意义。但是本研究也有一定的局限性。本研究属于单中心研究，纳入的样本量也比较少，对于统计分析的结果会有影响，NEUT、Cr、APTT对于危重型HFRS的预测还需要临床进一步的验证。其次，临床上对于HFRS疾病分型、分期的判断会因医师的不同、患者个体差异以及治疗上的差异而受到多种混杂因素的干扰，影响结果准确性。未来需要多中心大样本的研究来进一步明确中性粒细胞与HFRS疾病严重程度的关系。

HFRS患者危重型与非危重型相比，中性粒细胞数目与百分比都更高。中性粒细胞数目与HFRS病情危重化密切相关，可以作为预测病情危重的独立影响因子，与Cr、APTT联合有更好的预测效力。中性粒细胞数目对于危重型患者的早期辨别有一定的临床意义，有助于指导临床医师早期辨别危重型患者并及早采取相应的治疗措施，进而提高危重型患者的救治成功几率。综上，中性粒细胞与HFRS病情危重化相关，在临床上应得到更多的重视。