蒋 励，许 耀，王世龙，汤超亮，陈文钧

复旦大学附属华山医院骨科(上海 200040)

近年来，随着交通事业不断发展与社会活动多元化，四肢骨折发生率呈现出逐年升高趋势[1]。临床对其治疗方法多为传统切开复位法，虽能对患处有一定治疗效果，但其术中骨膜剥离多，对术后患者肢体功能的恢复不利，加上该术式术后并发症多，往往让患者不能完全接受[2-4]。近年来，微创经皮锁钉钢板技术已在四肢骨折治疗中逐渐被广泛应用，疗效确切，但临床鲜有关于其对患者肢体功能影响的报道[5]。因此，本研究对46例患者采取微创经皮锁钉钢板固定治疗，旨在为治疗四肢骨折寻找更高效的手术治疗方案。现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2017年6月至2019年12月我院收治的92例四肢骨折患者作为研究对象，按照随机数表法分成对照组(n=46)和观察组(n=46)。对照组男27例，女19例；年龄17～62岁，平均年龄(43.45±7.73)岁；骨折位置：上肢骨折24例，下肢骨折22例；骨折原因：交通事故25例，高空坠落12例，摔倒5例，其他4例。观察组男26例，女20例；年龄18～63岁，平均年龄(44.22±7.32)岁；骨折位置：上肢骨折26例，下肢骨折20例；骨折原因：交通事故23例，高空坠落14例，摔倒6例，其他3例。本研究已经本院医学伦理委员会批准通过。两组患者在性别、年龄、骨折位置及骨折原因方面差异无统计学意义(P>0.05)，具备可比性。病例纳入标准：①确诊为四肢骨折患者；②依从性较好患者；③年龄介于17～63岁之间患者；④对本研究知情后，自愿加入患者。排除标准：①合并严重精神病患者；②妊娠、哺乳期妇女；③临床资料缺失者。

2 治疗方法 对照组骨折患者采取常规钢板固定，首先在对伤口进行清创处理后，再常规置入钢板，手术结束后持续对伤口进行冲洗，同时给予抗生素进行治疗。观察组骨折患者采取微创经皮锁钉钢板固定，术前为了预防对部位软组织的二次损伤，对患者采取一般石膏固定或牵引骨折稳定。接着对患者实施常规检查，据检查结果来确定手术顺序，对肿胀较为严重同时伴有其他伤病的患者，需等患者全身情况比较稳定后方可进行手术；而对于伤口肿胀程度较轻则立即采取手术措施。手术前，据患者的病情稳定程度选择硬膜外麻醉或全身麻醉；医学首先要拿健康肢体作为参照，准确测量伤口长度、旋转畸形等，并告知患者实情，让患者及时了解到伤口尺寸，再进行消毒处理。于伤口处切开2～3 cm，以长弯组织剪将骨膜剥离，使患者深筋膜下与骨膜外处的软组织分离，使之形成软组织通道。在术中，不能切开伤口部位的骨膜，也不能开放骨折端；经皮通道接桥之后，把钢板置于骨表面，同时观察钢板位置，待时机成熟后，在远近端切口部位分别放一枚螺钉，而后再观察患者骨折处自行复位情况，如果情况良好、钢板位置较合适，则继续在原切口部位放置经皮质锁钉2～4枚；放置后，如果患者骨折复位状况依旧良好，而且对钢板位置较为满意，方可对伤口进行缝合处理，术毕。

3 观察指标 比较两组患者临床疗效、手术操作时间、骨折愈合时间、住院时间、肢体功能及并发症发生情况。临床疗效包括优秀(骨折完全愈合，患肢功能恢复正常，不影响正常生活)、良好(骨折基本愈合，患肢功能明显恢复，轻微影响生活)、差(骨折未愈合，患肢功能未恢复，影响生活)。肢体功能采用Fugl-Meyer评测法进行评定，评分越高代表肢体功能恢复越好；并发症包括伤口感染、静脉栓塞及关节僵硬。随访时间为3个月。

结 果

1 两组临床疗效对比 观察组治疗优良率较对照组更高(95.65%与69.57%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

2 两组手术操作时间、骨折愈合时间及住院时间对比 观察组手术操作时间、骨折愈合时间及住院时间较对照组均更短，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术操作时间、骨折愈合时间及住院时间比较

3 两组肢体功能对比 术前，对照组Fugl-Meyer评分与观察组相比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，两组Fugl-Meyer评分均有所上升，且观察组上升幅度更大，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后Fugl-Meyer评分比较分)

4 两组并发症发生情况对比 观察组并发症发生率较对照组更低(2.17%与17.39%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生率比较[例(%)]

讨 论

随着医学技术不断发展，在对四肢骨折进行连接与固定时，已从传统治疗方法渐渐转变为机械技术及科学治疗上，加之近年来微创技术在临床医学已被广泛应用，其治疗方法越来越受到医学工作者的关注[6]。在应用传统钢板固定时，仅仅是通过钢板与骨头表面之间摩擦固定骨折部位，严重缺乏锁定结构[7-8]。在操作过程中需对骨表进行紧压，而此时钢板下骨头极易发生缺血性坏死，周围骨膜与软组织剥离较为严重同时也增加了安装钢板时所产生的医源性损伤概率，进而破坏了骨折端血运，给骨折愈合带来一定负面影响[9-10]。本研究结果显示：观察组治疗优良率较对照组更高(95.65%与69.57%)，差异具有统计学意义(P<0.05)，可能与观察组采用锁钉钢板对骨折进行固定时，只需在患者骨折处施行微创切口，建立起皮下隧道，再将纯钛钢板经皮下隧道穿至患者骨折部位，此举较传统固定方法更有优势，因其大大减少对骨折软组织剥离与创口损伤程度，且锁钉间成角极具稳定性，不需再借助钢板和骨面间的摩擦来维持稳定[11]。

在施行微创经皮锁钉钢板手术时，首先要采取牵引法使骨折部位闭合复位，此举可有效纠正患肢力线与长度[12]。锁钉钢板属于一种生物学钢板，其与骨膜不会强烈接触，因此对骨折处供血影响较小，而且对骨质疏松患者同样适用[13]。本研究结果显示，观察组治疗总有效率较对照组更高，手术操作时间、骨折愈合时间及住院时间、并发症发生率较对照组均更低；术后3个月，两组Fugl-Meyer评分均有所上升，观察组上升幅度更大。表明应用微创经皮锁钉钢板治疗四肢骨折可有效缩短手术时间、住院时间及愈合时间，促进肢体功能恢复，同时并发症较少。因为锁钉钢板和生物力学原理相符，术中骨膜剥离较少，断端对位也相对稳定，这为骨折与切口软组织的复合提供了首要条件[14-15]；其整体结合和内固定支架效果相当，可有效提高固定强度，防止复位丢失，尤其是对胫骨远端骨把持力极为理想，有效避免了锁钉松动[16]。在骨折早期，钢板对骨折部位进行有效固定而抵抗外力对骨折骨折愈合造成的不良影响。但在骨折愈合后期，骨刚度已接近或达到生理骨水平，若此时仍依靠骨表面与钢板的摩擦力而维持稳定则可能使骨折部位局部应力主要由钢板承受，使骨折部位得不到足够的应力刺激而出现骨代谢负平衡，引起骨量下降，影响愈合。微创经皮锁钉钢板治疗不完全依靠骨表面与钢板的摩擦力来维持稳定，因其可弹性内固定，减少了应力遮挡，而骨折端在应力刺激下，有效促进了骨折的愈合，在此情况下，无需对骨膜进行剥离也能最大限度地减少对骨折端血运造成的影响，以此有效提高了骨折的愈合程度、缩短了愈合时间[17]。需要注意的是，在采用微创经皮锁钉钢板进行治疗四肢骨折时，应先实施牵引闭合处理，从而有效纠正患者骨折处长度及力线[18]。随着社会的发展人们对于四肢骨折术后肢体功能的恢复要求越来越高，本研究结果显示观察组患者肢体功能恢复优于对照组，可能为该疗法创伤小且术后骨折愈合较快，为患者进行早期的肢体功能训练提供了可能，尤其是微创经皮锁钉钢板治疗不完全依靠骨表面与钢板的摩擦力来维持稳定，因其可弹性内固定，减少了应力遮挡，可有效避免在早期肢体功能训练中的再次损伤。

综上所述，采用微创经皮锁钉钢板进行治疗四肢骨折不仅可有效固定患者骨折部位，缩短手术时间、愈合时间与住院时间，还有效改善了患者肢体功能，降低并发症的发生，促进患者预后。但由于本研究为单中心研究，收集样本数量有限，结果可能存在偏倚，今后临床需增大样本数量作进一步研究。