袁明杰 王光记 肖 唯

(武汉大学人民医院心内科，湖北省武汉市 430060，电子邮箱：yuanmj8341@163.com)

研究显示，慢性肾功能不全可增加心房颤动的发病率、死亡率及射频消融术后的复发率[1-3]。由于多数抗心律失常药物和抗凝药物的充分排泄依赖患者的肾功能，因此慢性肾功能不全合并心房颤动的治疗具有更大的挑战性。目前，射频消融术在慢性肾功能不全合并心房颤动的治疗中得到广泛应用。然而，慢性肾功能不全合并心房颤动患者射频消融术后肾功能的变化如何目前还不清楚。本研究探索射频消融术对心房颤动合并慢性肾功能不全患者的治疗效果及肾功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年10月至2018年5月于武汉大学人民医院心内科行射频消融术的83例心房颤动合并慢性肾功能不全患者的临床资料。其中男性52例，女性31例，年龄43～82(64.57±8.34)岁。肾功能不全的定义为估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)<90 mL/(min·1.73 m2)[3]。阵发性心房颤动定义为发作后 7 d 内自行或干预终止的心房颤动[4]。持续性心房颤动定义为持续时间超过7 d的心房颤动[4]。纳入标准：(1)符合肾功能不全、心房颤动的诊断标准；(2)患者年龄≥18岁；(3)同意行射频消融术患者。排除标准：(1)瓣膜性心房颤动患者；(2)严重肝肾功能损害[谷丙转氨酶或谷草转氨酶>3倍正常值，eGFR<30 mL/(min·1.73 m2)]；(3)严重心功能不全。根据射频消融术后1年患者心房颤动是否复发，分为复发组(41例)和未复发组(42例)。两组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究获得武汉大学人民医院伦理委员会批准，所有患者均自愿参加本研究。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 射频消融术 患者术前行经食管超声心动图检查排除左心房血栓。患者取平卧位，利多卡因局部麻醉。穿刺左锁骨下静脉和右股静脉后放置冠状动脉窦电极，房间隔穿刺后对左右肺静脉进行造影，送入环装标测电极至肺静脉进行标测电位，阵发性心房颤动进行环肺静脉(部位为肺静脉前庭)消融，消融终点为肺静脉完全隔离，消融后心房颤动不能诱发；持续性心房颤动除进行环肺静脉消融外，还需进行左房线性消融，消融后心房颤动仍未终止者则行同步直流电复律[5-6]。为避免造影剂加重患者肾损害，所有患者术前给予补液治疗，术后鼓励患者多饮水。

1.3 随访 患者出院后每月来门诊随访1次，每次随访时行体格检查和心电图(12导联心电图或24 h长程心电图)检查判断心房颤动是否复发。射频消融术后1年抽取患者空腹肘静脉血3 mL，室温放置1 h后2 500 r/min离心15 min后检测患者肌酐水平，计算eGFR，eGFR=175×血肌酐(μmol/L)× 0.0113-1.234×年龄-0.179(女性×0.79)。出现以下情况之一的可认为心房颤动复发：(1)参考文献[4]，在接受射频消融术3个月后进行随访，门诊随访行12导联心电图时记录到心房颤动发作。(2)门诊随访行24 h长程心电图检查记录到大于30 s的房性心律失常。

1.4 统计学分析 使用SPSS 20.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用[M(Q1，Q3)]表示，比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料用例数(百分比)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

83例患者中，射频消融术后1年心房颤动复发41例(49.40%)。未复发组患者eGFR较复发组及术前增加(P<0.05)，但复发组患者射频消融术前后eGFR差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者射频消融术前后eGFR比较[x±s，mL/(min·1.73m2)]

3 讨 论

慢性肾功能不全与心血管疾病互为危险因素，且与心房颤动密切相关[7]。研究显示，行血液透析的终末期肾病患者常伴有心房颤动，且轻度肾功能不全即可增加心房颤动的发病率[8-10]。这可能是慢性肾功能不全与心房颤动有共同的危险因素和发病机制，其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活在慢性肾功能不全和心房颤动的发病机制中具有重要作用[11-12]。肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活可以引起心房扩大，促进心房纤维化，调节离子通道，从而参与心房重构，导致心房颤动的发生[13]。

既往研究发现左房容积和慢性肾功能不全是射频消融术后心房颤动复发的危险因素[3]。本研究中合并慢性肾功能不全的心房颤动患者射频消融术后心房颤动复发率(49.40%)较高，高于既往研究[3]结果，原因可能是本研究纳入的全部为合并慢性肾功能不全的心房颤动患者，且其中一部分为持续性心房颤动患者。这从侧面反映了慢性肾功能不全可能是心房颤动患者射频消融术后心房颤动复发的危险因素。另外，炎症反应也可能会促进射频消融术后心房颤动的复发，其潜在机制还有待进一步研究[14]。

本研究结果显示，合并慢性肾功不全的心房颤动患者行射频消融术后1年未复发组患者eGFR较术前增加(P<0.05)，而复发组患者eGFR较术前无明显变化(P>0.05)，提示射频消融术后恢复窦性心律可明显地改善患者的肾功能，这与既往研究结论相似[15-16]。但Kiuchi等[17]的研究显示，慢性肾功能不全合并心房颤动患者单纯行射频消融手术并不能改善患者的肾功能，甚至会降低患者eGFR，但心房颤动射频消融术+肾去交感神经术不仅可以降低心房颤动复发率，还可以改善患者肾功能。笔者认为研究结果不同的原因在于Kiuchi等[17]研究中的研究对象未进行复发组与未复发组的单独分析，且纳入了一部分慢性肾脏病4期患者，对于重度慢性肾功能不全患者，单纯行射频消融手术可能并不能改善肾功能。

综上所述，慢性肾功能不全合并心房颤动患者射频消融术后心房颤动复发率较高，但其中恢复窦性心律者肾功能明显改善。但本研究存在一定局限性：(1)本研究为单中心研究，样本量较小，统计分析结果可能存在较大选择偏倚。(2)eGFR评估方法不够精确，应采用测量物质清除率来代表eGFR，如菊粉清除率、碘海醇清除率、肌酐清除率等。(3)本研究仅有eGFR一个观察指标，可能并不能准确评估患者肾功能的变化情况。