刘一萍 黄建邕 黄英梅 谢宝丽

(广西南宁市第一人民医院妇科，南宁市 530022，电子邮箱：nunu761@163.com)

子宫腺肌病(adenomyosis，AM)是指患者的内膜腺体或间质浸润子宫肌层，随着周围肌层细胞的逐步代偿性肥大与增生而形成的一种良性肿瘤[1-2]。AM在痛经女性中发病率高达40%～60%且呈逐渐增长与年轻化趋势，主要临床表现为月经量增多、痛经、子宫增大、不孕，严重影响患者的身体健康，但目前其发病机理尚不清楚[3-4]。AM的传统治疗方式以手术为主，但是育龄期妇女切除子宫后会失去生育能力，可能还会给患者带来心理伤害。左炔诺孕酮宫内缓释系统(levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS)能够有效地缓解AM患者的临床症状并减少复发[1，3]。依托孕烯单根皮下埋植是临床上一种有效的孕激素避孕方式，同时能够改善AM患者月经量多、痛经的症状，对AM有一定疗效[5-6]。然而目前临床上对LNG-IUS和依托孕烯单根皮下埋植剂治疗AM的疗效尚存在较多的争议。本研究探讨依托孕烯单根皮下埋植剂治疗AM患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年7月至2019年7月我院收治的60例症状性AM患者为研究对象。纳入标准：(1)患者均表现为逐渐加重的痛经，合并或不合并月经量增多，对正常生活、工作造成影响；(2)妇科检查提示患者子宫均匀增大且质硬；(3)阴道超声显示AM影像学特点，即子宫内膜晕环增宽，并连续性中断，肌层可见低回声区，界限不清，也可见小囊肿样回声；(4)患者均为已婚，暂时没有生育要求；(5)近一年来未使用过激素类药物。排除标准：(1)生殖道炎症患者；(2)肿瘤患者；(3)严重脏器功能障碍及凝血功能异常患者；(4)LNG-IUS禁忌证患者；(5)无沟通能力患者。按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各30例。对照组患者年龄28～45(39.7±5.2)岁，观察组患者年龄29～44(40.2±6.5)岁。两组患者的年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获得我院医学伦理委员会批准，患者均已性签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者均进行常规妇科检查、B超、血液检查。(1)对照组给予醋酸曲普瑞林(深圳市翰宇药业有限公司，国药准字：H20054351，批号：M17997)治疗3个月后，在其宫内放置LNG-IUS(拜耳医药股份有限公司，批号： PUOINC92)，B超查看并确定位置正常后，将尾丝剪断。1个月后，再次进行B超检查，确定LNG-IUS是否出现位置下移。若出现位置下移但未脱落，则继续观察；若脱落，则退出本研究。(2)观察组在患者月经期第1～5天之间，在其左上臂内侧皮下植入依托孕烯单根皮下埋植剂(欧加农公司，批号：N02991)治疗。术后每3个月对两组患者随访1次，共随访2年。所有操作均由我科同一位经验丰富的医生完成。

1.3 观察指标 (1)月经量：分别于治疗前、治疗后3个月、6个月、12个月，采用月经失血图(pictorial blood loss assessment chart，PBAC)评估患者月经量。依据患者卫生巾湿透的面积大小对其月经量进行评分，其中小凝血块(面积小于1元硬币)的评为1分，大凝血块(面积大于1元硬币)的评为5分。计算患者月经期使用过的所有卫生巾的总分，总分超过100分表示患者月经量过多。观察期间，两组患者月经期统一使用同一品牌且同一型号的卫生巾。(2)痛经程度：分别于治疗前、治疗后3个月、6个月、12个月，采用视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)评分评估两组患者痛经程度，分值范围0～10分，分值越高表示患者疼痛程度越强。(3)分别于治疗前、治疗后3个月、6个月、12个月，采用B超测量两组患者子宫体积与内膜厚度，其中子宫体积=π×4/3×长径×前后径×横径。(4)分别于治疗前、治疗后3个月、6个月采集患者静脉血液5 mL，测定两组患者血红蛋白含量，采用酶联免疫吸附试验法测定血清糖类抗原125(carbohydrate antigen 125,CA125)水平，采用放射免疫法测定血清前列腺素F2a(prostaglandin F2a,PGF2a)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)水平。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用t检验，重复测量计量资料的比较采用重复测量方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的PBAC评分比较 两组的PBAC评分比较，差异有统计学意义(F组间=9.286，P组间<0.001)；两组的PBAC评分均有随时间变化的趋势(F时间=7.651，P时间=0.002)；分组与时间有交互效应(F交互=6.854，P交互=0.004)。治疗后3个月、6个月、12个月观察组的PBAC评分均低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的PBAC评分比较(x±s，分)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组患者的VAS评分比较 两组患者的VAS评分比较，差异有统计学意义(F组间= 3.215，P组间=0.009)；两组的VAS评分均有随时间变化的趋势(F时间= 2.987，P时间= 0.011)；分组与时间有交互效应(F交互= 2.154，P交互=0.027)。治疗后3个月、6个月、12个月观察组的VAS评分均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的VAS评分比较(x±s，分)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.3 两组患者子宫大小及子宫内膜厚度比较 两组患者的子宫大小及子宫内膜厚度比较，差异有统计学意义(F组间=12.541，P组间<0.001；F组间=5.628，P组间=0.002)；两组的子宫大小及子宫内膜厚度均有随时间变化的趋势(F时间= 5.683，P时间=0.006；F时间=3.297，P时间=0.013)；分组与时间有交互效应(F交互= 3.206，P交互= 0.006；F交互=2.863，P交互= 0.028)。治疗后3个月、6个月、12个月观察组的子宫大小及子宫内膜厚度均小于或低于对照组(均P<0.05)。见表3～4。

表3 两组患者的子宫大小比较(x±s，cm3)

注：与对照组比较，*P<0.05。

表4 两组患者的子宫内膜厚度比较(x±s，mm)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.4 两组患者的血清血红蛋白、CA125、PGF2a、TNF-α水平比较 两组的血红蛋白、CA125、PGF2a、TNF-α比较，差异均有统计学意义(F组间=2.463，P组间=0.022；F组间= 4.527，P组间= 0.006；F组间=7.231，P组间=0.001；F组间= 6.012，P组间=0.003)；两组的血红蛋白、CA125、PGF2a、TNF-α均有随时间变化的趋势(F时间= 2.334，P时间=0.021；F时间=6.573，P时间<0.001；F时间= 9.637，P时间<0.001；F时间=4.215，P时间=0.006)；分组与时间有交互效应(F交互= 2.153，P交互=0.019；F交互=6.772，P交互=0.007；F交互=9.836，P交互=0.004；F交互=7.025，P交互=0.008)。治疗后3个月、6个月观察组的血红蛋白高于对照组，CA125、PGF2a、TNF-α均低于对照组(均P<0.05)。见表5。

表5 两组患者的血清血红蛋白、CA125、PGF2a、TNF-α水平比较(x±s)

组别nPGF2a(pg/mL)治疗前治疗后3个月治疗后6个月TNF-α(pg/mL)干预前治疗后3个月治疗后6个月观察组30751.2±63.4507.8±43.5*227.6±40.2*35.8±5.221.3±4.3*17.2±3.7*对照组30750.6±64.7643.2±59.4 431.3±55.6 36.0±5.3631.1±4.7 27.6±4.2

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨 论

AM引起痛经的病理机制十分复杂，炎性因子、前列腺素、神经内分泌性因子等均可引发AM痛经，从而影响患者的身体健康和生活质量[1-2]。LNG-IUS放置方便，治疗效果较好[3-4]，其可有效地缓解AM痛经和月经过多症状，还可缩小子宫体积[6-7]。因此，临床上将其作为AM合并月经过多患者的首选疗法。LNG-IUS适用于正常子宫，但多数AM患者的宫腔较大、闭合欠佳，又常合并月经过多，故使用LNG-IUS后不规则阴道出血时间延长、宫内节育器下移脱落等情况较为常见[5-6]。每根依托孕烯单根皮下埋植剂含有第三代孕激素依托孕烯68 mg，依托孕烯是去氧孕烯的3-酮类衍生物，其活性是左炔诺孕酮的3～5倍，皮下埋植1次，可获得3年的避孕效果，且配有专门的植入器，植入和取出均非常方便[2，4]。2006年美国食品药品监督管理局批准依托孕烯皮下单根埋植剂在临床使用。2012年依托孕烯单根皮下埋植剂被批准进入我国并在临床上推广应用。目前的临床研究主要着重于依托孕烯单根皮下埋植剂的避孕作用，而其对痛经和经量过多症状的缓解作用是在研究其避孕作用时被发现的[7-9]。CA125在多种妇科疾病患者体内呈高表达，如AM、卵巢癌，可以用于评估患者病情的严重程度[10-11]。TNF-α是一种炎性因子，在多种炎症疾病中呈高表达，可以用来评估患者体内的炎症水平[12-13]。PGF2a是一种前列腺素，可刺激子宫收缩，造成子宫缺血缺氧从而出现痛经，另外，炎性组织中环氧化酶被激活能够促进PGF2a产生增多，导致痛觉过敏[14-15]。

本研究结果显示，在治疗后3个月、6个月、12个月，观察组的PBAC评分、痛经程度VAS评分均低于对照组(均P<0.05)，提示依托孕烯单根皮下埋植剂能够更有效地减少患者的月经量，减轻患者疼痛感，原因可能与依托孕烯单根皮下埋植剂在患者体内释放的孕激素有关。在治疗后3个月、6个月、12个月，观察组的子宫大小及子宫内膜厚度均小于或低于对照组(均P<0.05)，提示依托孕烯单根皮下埋植剂能更有效地缩小患者子宫，并降低患者子宫内膜厚度。在治疗后3个月、6个月，观察组的血红蛋白水平高于对照组，CA125、PGF2a、TNF-α水平均低于对照组(均P<0.05)，提示依托孕烯单根皮下埋植剂能够更好地改善患者的贫血程度，降低炎性因子水平，减轻病情严重程度。

综上所述，依托孕烯单根皮下埋植剂治疗症状性AM能够减少患者子宫内膜厚度及月经量，缓解痛经程度，缩小子宫、提高血清血红蛋白水平，并降低血清CA125、PGF2a、TNF-α水平。但由于存在病例选择及技术水平的限制，本研究具有一定的局限性，研究结论还需进一步研究证实。