于 恪 吕 勤 高 波 张 敏

[广东省深圳市第二人民医院(深圳大学第一附属医院)呼吸与危重症医学科，深圳市 518035，电子邮箱：no_regreting@163.com]

在全球范围内，原发性非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)发病率及死亡率均居各类恶性肿瘤之首，2018年全球肺癌新发病例共210万，占所有癌症的11.6%，死亡病例共176万，占癌症死亡病例的18.4%[1]。肺癌也是我国最常见的恶性肿瘤之一[2]，其中NSCLC占80%～85%，且多数患者被诊断时已经发生远处转移[3]。脑是肺癌最常见的远处转移部位之一，NSCLC脑转移以肺腺癌为主，而肺癌脑转移患者预后差，平均自然生存时间仅1～2个月[4]。表皮生长因子受体(epithelial growth factor receptor，EGFR)基因突变的NSCLC患者较野生型患者更易发生脑转移[5]。靶向药物或化疗药物对于肺原发灶非常有效，但其透过血脑屏障的能力有限，且局部脑转移灶引起脑水肿而出现颅高压症状，短期内可危及生命。脑转移瘤手术治疗可迅速地缓解上述症状，为后续靶向治疗或放化疗争取治疗时间和空间。但脑转移术后患者的预后取决于患者的一般情况、肿瘤类型、颅内转移灶的特点、颅外转移病灶等多方面因素及治疗方式。EGFR基因突变状态是晚期NSCLC最重要的疗效预测因子[6]，也是脑转移术后选择治疗方式时需要考虑的因素之一。本研究分析NSCLC脑转移瘤患者的EGFR基因突变情况，并探讨患者术后预后的影响因素，旨在为此类患者术后治疗方式的选择及预后改善提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年8月1日至2019年3月1日在我院神经外科进行手术治疗的56例NSCLC脑转移患者的临床资料。纳入标准：(1)影像学检查发现肺部及颅内占位性病变；(2)术后脑转移瘤组织经病理确诊为NSCLC，并行EGFR基因检测；(3)首次诊断肺癌，术前未接受肺癌相关治疗，术后接受靶向治疗、化疗或者放疗；(4)临床资料完整，患者定期随访。排除标准：(1)肺癌经治疗后再出现脑转移行手术治疗的患者；(2)脑转移瘤术后未接受治疗的患者；(3)临床资料不完整或失访的患者。其中，男性、女性各28例，年龄35～77(59.6±10.1)岁；颅内单发病灶39例，颅内多发病灶(≥2个)17例；术后病理类型中肺腺癌48例，大细胞癌2例，肺鳞癌6例。

1.2 术后治疗 EGFR敏感基因突变患者脑转移瘤术后一线治疗方案为EGFR酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitor,TKI)靶向治疗，EGFR基因突变阴性患者一线治疗方案为以铂类为基础的全身化疗。术后25例患者行全脑放疗，31例未行全脑放疗。

1.3 EGFR基因突变的检测

1.3.1 检测仪器及试剂：ABI 7500实时荧光定量PCR仪购自美国Applied Biosystems公司，AmoyDx FFPE样本DNA分离试剂盒(离心柱型，批号：12218112701X)及EGFR基因突变实时荧光PCR检测试剂盒(批号：11219022001X)均由厦门艾德生物医药科技有限公司生产。

1.3.2 标本处理：将新鲜脑转移瘤病理组织标本放入10%中性福尔马林溶液固定6～12 h。组织标本经石蜡包埋、切片、苏木精-伊红染色，行病理组织细胞形态学观察及免疫组化检查等，先明确病理类型。每例标本制作5～8份石蜡切片(厚5～10 μm)，直接封存于1.5 mL EP管中，要求石蜡包埋病理切片样品确定含有肿瘤病变细胞，为了保证切片组织中含有足够比例的肿瘤细胞，需要加同一组织苏木精-伊红染色片子1张(肿瘤细胞比例>50%)。

1.3.3 DNA提取：取石蜡切片，经溶解石蜡、去二甲苯、去无水乙醇、消化组织，裂解细胞、去交联、沉淀DNA、过柱结合DNA、漂洗去杂质、二次漂洗、空转离心、挥发乙醇、洗脱等步骤，得到样本DNA，测DNA浓度(所提取DNA的A260/A280应为1.8～2.0)，纯化样本DNA若超过6 h未使用，则于-20℃以下保存。严格按照DNA分离试剂盒说明书进行操作。

1.3.4 基因突变检测：采用扩增阻滞突变系统分析18～21号外显子热点突变情况。严格按照实时荧光PCR检测试剂盒说明书进行检测，在PCR检测试剂盒的PCR反应预混液8联管各孔中分别加入DNA 4.7 μL，形成50 μL的反应体系。反应程序为95℃ 5 min，1个循环；95℃ 25 s，64℃ 20 s，72℃ 20 s，15个循环；93℃ 25 s，60℃ 35 s，72℃ 20 s，31个循环，根据ABI 7500实时荧光定量PCR仪的操作规程进行扩增，根据扩增曲线判断结果。质控要求石蜡切片样品Ct值在15～21之间，在阴性对照和阳性质控符合条件下的情况进行结果判定。

1.4 生存情况评估 NSCLC脑转移癌术后总生存期从患者脑转移手术日开始计算，截止日期为2019年8月1日；研究终点为因目标疾病死亡，随访期内存活、失访或死于非目标疾病病例为截尾数据，按删失值处理。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析，并应用GraphPad Prism 5软件绘图。计量资料以(x±s)表示，计数资料以例数(百分比)表示。采用Kaplan-Meier法计算生存期，组间比较采用log-rank检验；采用Cox回归模型(Enter法)分析预后影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 56例NSCLC脑转移患者EGFR基因突变情况 56例患者中，有30例患者存在EGFR基因突变，突变率为53.6%，其中 19号外显子缺失突变(19del)及21号外显子点突变(L858R)最为常见，见表1。

表1 NSCLC脑转移患者EGFR基因突变类型(n=30)

2.2 NSCLC脑转移患者术后生存情况 56例NSCLC脑转移患者术后中位生存期为15个月。EGFR突变型患者中位生存时间为19个月，长于未突变患者的12个月(χ2=7.437，P=0.006)；单发脑转移患者的中位生存时间为17个月，长于多发脑转移患者的10个月(χ2=17.957，P<0.001)；术后联合放疗患者的中位生存时间为18个月，长于术后未联合放疗患者的13个月(χ2=6.632，P=0.010)。见图1～3。

图1 不同EGFR基因突变状态患者的生存曲线

图2 不同脑转移灶数量患者的生存曲线

图3 放疗与未放疗患者术后的生存曲线

2.3 影响NSCLC脑转移患者术后预后的多因素分析 以性别、年龄、 吸烟情况(定义：每天吸烟1支以上，连续或累计半年以上)、EGFR基因突变状态、术前白蛋白水平、脑转移灶数量及最大直径、病灶原发部位、术后放疗情况作为自变量(由于术后EGFR突变者均采用EGFR-TKI靶向治疗，而EGFR基因突变阴性患者均采用全身化疗，因此不再将术后靶向治疗及化疗情况纳入自变量)，采用多因素Cox回归模型分析脑转移NSCLC患者术后生存情况的影响因素，变量赋值见表2。结果显示， EGFR基因突变状态、脑转移灶数量、术后是否联合放疗是影响NSCLC脑转移患者术后生存情况的独立影响因素(均P<0.05)，其中EGFR基因突变患者术后死亡风险为未突变者的0.279倍，术后全脑放疗患者术后死亡风险为未放疗者的0.310倍，多发脑转移患者术后死亡风险单发脑转移患者的6.167倍，见表3。

表2 变量赋值情况

表3 NSCLC脑转移患者术后预后的多因素Cox回归分析

3 讨 论

随着神经外科手术技术的迅速发展，外科手术切除联合放疗已成为较好治疗肺癌脑转移的方式之一，其可迅速缓解临床症状，提高局部控制率并改善总生存期[7]。因此，对于有症状的脑转移患者，如脑转移瘤数目不超过3个，手术切除脑转移瘤既可以迅速缓解颅内高压症状，又能获得足够的肿瘤组织，从而明确病理诊断，还可达到局部治愈的效果[4]。但外科手术仅达到局部治疗效果，术后仍需要进行全身治疗。影响NSCLC脑转移患者术后生存的因素较多，包括患者的体力状况、年龄、有无颅外转移、脑转移灶数目及治疗方法等[8]。有研究显示，肺癌脑转移术后靶向治疗组的生存时间为(14.73±4.05)个月，明显长于单纯手术组的(11.28±3.26 )个月[9]。因此，脑转移手术能否获益也取决于后续治疗方式的选择。

近年来，随着靶向药物的广泛应用，NSCLC脑转移患者的生存质量及预后得到了极大改善[10]。EGFR-TKI脂溶性较好，能透过血脑屏障，其可使EGFR基因敏感突变的NSCLC脑转移患者获得较好的治疗效果[11]。研究表明，第一代EGFR-TKI吉非替尼治疗敏感突变的肺腺癌脑转移患者的客观缓解率及中位无进展生存期、总生存期分别为87.8%、14.5个月、21.9个月，吉非替尼治疗可显著地延迟脑转移患者的放疗时间，中位至挽救性放疗时间为17.9个月[4]。EGFR-TKI不仅对肺癌脑转移患者具有良好的治疗效果，还可以降低40%的肺癌脑转移风险[12]。而对于未发生EGFR基因突变的NSCLC脑转移患者，目前传统的治疗方式以化疗为主，辅以手术切除、全脑放疗以及立体定向放疗等综合治疗，虽然在一定程度上改善患者的神经功能，但对控制全身疾病、改善生存作用有限。因此，EGFR基因突变状态对脑转移术后患者的治疗选择及生存具有重要的影响。本研究56例NSCLC脑转移患者中，有30例患者存在EGFR基因突变，突变率超过50%，其中19号外显子缺失突变(19del)及21号外显子点突变(L858R)为最常见的突变形式。而EGFR基因突变患者的术后中位生存时间长于未突变患者(P<0.05)，其术后死亡风险仅为未突变者的0.279(P<0.05)。由此可见，相对于术后接受全身化疗的未发生EGFR基因突变的NSCLC脑转移患者，术后接受了靶向治疗的EGFR基因突变患者有着更好的生存获益，因此脑转移术后应该常规检查是否发生EGFR基因突变，以利于后续治疗方案的选择。

此外，全脑放疗也是脑转移瘤的主要局部治疗方法之一，脑转移术后续贯全脑放疗可以提高患者的生存期。既往有研究显示，手术+全脑放疗可使患者的中位生存期达16～19个月[13]。一项Ⅱ期临床试验结果显示，特罗凯联合放疗治疗脑转移可使疾病控制率达86%，中位生存期达11.8个月[14]。本研究结果也显示，术后未行放疗者的总生存期为13个月，而经过全脑放疗者的生存期明显延长(P<0.05)，可达18个月；Cox回归分析结果显示，术后给予全脑放疗可降低患者的死亡风险。由此可见，NSCLC脑转移癌术后给予全脑放疗可改善患者的预后，其可以局部控制脑部肿瘤病灶，缓解神经系统症状，从而延长患者的生存期。

肺癌脑转移病灶越多，手术切除病灶可能影响的脑组织功能区域越大，且有时手术很难将病灶切除干净。因此，转移灶个数越多，复发的可能性越大，多发脑转移患者的预后较单发者差[15]。本研究中，单发脑转移患者的中位生存期为17个月，长于多发脑转移患者(P<0.05)；多发脑转移灶是预后不良的独立危险因素，多发脑转移患者死亡风险是单发脑转移灶患者的6.167倍。由此可见，多发脑转移患者外科手术获益小于单发者。因此，《中国肺癌脑转移诊治专家共识(2017年版)》[4]提出，脑转移瘤数目不超过3个为脑转移癌手术的适应证之一。

总之，肺癌脑转移治疗是一个以全身治疗为主，局部手术、放疗为辅的综合治疗过程，手术切除可迅速缓解颅高压症状并达到局部治疗效果，而单发转移灶的患者术后获益更明显，此外，术后给予放疗亦可延长生存期。NSCLC脑转移患者的EGFR基因突变发生率不低，而EGFR-TKI可明显改善EGFR基因突变型患者的预后，因此，EGFR基因检测对指导NSCLC脑转移患者术后的治疗选择具有重要的临床意义。但本研究的样本量较小，且并未能根据术后各项治疗的具体方案进行亚组分析，因此存在一定的局限性，所获结论仍需进一步研究证实。