肖明阳 Laxman Gyawali 胡天洋 苏立

讨论肺静脉是房颤触发灶的主要来源，其解剖结构与房颤消融成功率有密切联系。影像学资料显示肺静脉变异率大约在30%～40%，其中右中肺静脉和左肺静脉共干是最常见的变异类型，而下肺静脉共干十分少见，发生率不足1%[1]。尽管起源于正常下肺静脉的房颤触发灶很少，但多达36%～67%的下肺静脉共干中可检测到触发灶[1]，这可能是因为共干肺静脉具有较大的管径和丰富的肌袖组织，增加了电激动的发生率和各向异性程度。

下肺静脉共干消融需注意两点：①大部分下肺静脉共干后方紧邻食管，故消融该区域时应适当降低消融能量和缩短消融时间，防止发生心房食管瘘[1-2]；②常规的环肺静脉隔离术并不适用于下肺静脉共干患者，Yu等[1]率先尝试“三环法”，即分别隔离左、右上肺静脉和共干的下肺静脉，随访1年内12例患者中仅1例复发。Ihara等[2]采用“单环法”，即同时隔离两侧上肺静脉和下肺静脉共干口，随访1年内3例患者均无复发。

Ihara等[2]对137例接受房颤导管消融的患者进行回顾性研究发现，3例下肺静脉共干者均合并左侧房室旁道，余134例非下肺静脉共干者仅1例合并右侧房室旁道，统计学差异显著(P<0.001)，从而推测下肺静脉共干与左侧房室旁道的形成在胚胎发育过程中有密切联系。本例患者经电生理检查证实了左侧游离壁隐匿性旁道的存在，进一步支持了Ihara等[2]的推测。房室旁道可能参与房颤的触发机制，消融旁道可以显著降低房颤复发率[3]，故对存在下肺静脉共干变异的房颤患者进行肺静脉隔离术时，术者应仔细寻找有无左侧房室旁道并存，建议首先消融旁道，再行肺静脉隔离。

总之，对于下肺静脉共干变异的房颤患者，应注意采用特殊的消融术式，就目前资料而言，“三环法”和“单环法”都是安全有效的选择；在隔离下肺静脉共干时需要降低消融能量以防止食管损伤；术中行电生理检查明确有无左侧旁道是十分必要的。因目前相关病例报道较少，下肺静脉共干变异的手术策略及其与左侧房室旁道是否具有确切的内在联系仍有待进一步研究。

1 Yu R, Dong J, Zhang Z, et al. Characteristics in image integration system guiding catheter ablation of atrial fibrillation with a common ostium of inferior pulmonary veins [J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2008, 31(1):93

2 Ihara K, Nitta J, Sato A, et al. Coexistence of left-sided atrioventricular accessory pathways with a common inferior pulmonary vein ostium [J]. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2011, 4(3):310

3 Haissaguerre M, Fischer B, Labbe T, et al. Frequency of recurrent atrial fibrillation after catheter ablation of overt accessory pathways [J]. Am J Cardiol, 1992, 69:493