成丽虹，张淑仪，吴羽雷，张 薇，张庆华，李仲均

贫血是妊娠期常见的合并症之一，国内部分城郊及农村地区发病率甚至超过30%，对孕母及胎儿健康影响极大，甚至可影响到儿童时期的健康[1]。红细胞参数和网织红细胞参数，因检测方法简单，一直被作为评估贫血程度及初步分析贫血病因的重要线索[2]。营养性贫血仍是妊娠期贫血的主要病因[3]，但孕期维生素A缺乏与红细胞和网织红细胞参数的相关性，国内少见报道。本研究旨在了解东莞市莞城医院（我院）妊娠晚期贫血孕妇维生素A营养状况，并分析维生素A缺乏对红细胞及网织红细胞参数的影响，以期发现维生素A与妊娠晚期贫血间的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2017年3月—2018年3月来我院产检的妊娠晚期孕妇1 204例，其中贫血 [血红蛋白（HGB）＜110 g/L]孕妇299例作为贫血组。纳入标准：①年龄18～45岁；②单胎妊娠；③除贫血外，无妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等妊娠合并症。排除标准：①年龄＜18岁或＞45岁；②存在心脏及肾脏等其他器官系统疾病者；③妊娠期间有发热等感染病史者；④既往有血液系统疾病者；⑤疑似或已确诊为地中海贫血者。另选取同期非贫血孕妇905例作为对照组，2组孕妇的年龄、产次及妊娠时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。所有孕妇均抽取空腹静脉血，检测维生素A浓度、血常规及网织红细胞计数。

表1 2组孕妇一般资料比较 （±s）

表1 2组孕妇一般资料比较 （±s）

组别 n 年龄（岁） 产次（次） 妊娠时间（d）对照组 905 27.73±5.11 1.50±0.50 267.55±18.99贫血组 299 27.89±5.48 1.48±0.50 266.74±17.86 t 0.449 0.569 0.789 P 0.653 0.570 0.430

1.2 检测方法及分组标准

1.2.1 血常规及网织红细胞参数 采用西斯美康XT-4000全自动五分类血细胞分析仪检测，妊娠期贫血的诊断标准为静脉血HGB浓度＜110 g/L[4]。

1.2.2 维生素A浓度 采用高效液相色谱法（HPLC）检测，检测结果参照文献[5]进行分组。①缺乏组：维生素A浓度＜0.3 mg/L；②正常组：维生素A浓度≥0.3 mg/L，且＜0.7 mg/L；③过量组：维生素A浓度≥0.7 mg/L。以0.3 mg/L为界值，将入选孕妇分为维生素A缺乏组（1 006例）和维生素A正常组（198例）。

1.3 统计学方法所有数据均采用SPSS 24.0软件进行统计分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。定性资料用率表示，组间比较采用卡方检验。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析维生素A与妊娠晚期贫血相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组孕妇维生素A水平与网织红细胞参数的比较1 204例孕妇中，贫血发生率为24.83%（299/1 204）。结果显示，贫血组孕妇的维生素A浓度低于对照组（P＜0.01），而网织红细胞绝对值（RET#）、网织红细胞百分比（RET%）和未成熟网织红细胞指数（IRF）均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 2组孕妇维生素A浓度及网织红细胞参数比较（±s）

表2 2组孕妇维生素A浓度及网织红细胞参数比较（±s）

IRF（%）对照组 905 0.41±0.11 62.87±24.30 1.53±0.61 8.19±5.13贫血组 299 0.37±0.10 71.73±27.74 1.95±0.76 14.12±5.83 t 5.808 4.928 8.697 16.754 P 0.000 0.000 0.000 0.000组别 n 维生素A（mg/L）RET#（×109/L）RET%（%）

2.2 维生素A缺乏与贫血、红细胞及网织红细胞参数的关系1204例孕妇中，维生素A缺乏者198例，占比16.45%。结果显示，维生素A正常组的红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）高于维生素A缺乏组，贫血发生率、红细胞分布宽度变异系数（RDW-CV）、RET%和IRF低于维生素A缺乏组，差异有统计学意义（P＜0.05），而 2组的平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（MCH）及RET#差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.3 维生素A水平与妊娠晚期贫血的相关性通过绘制维生素A与妊娠晚期贫血的ROC曲线，结果显示曲线下面积为 0.604（95%CI：0.568～0.640），维生素A的临界值为0.36mg/L，见图1。

3 讨论

贫血是妊娠期最常见的合并症之一，严重影响孕妇及胎儿，甚至其后代在儿童时期的健康[1]。维生素A是人体不能合成的重要脂溶性维生素，孕期母体维生素A摄入不足，将会影响胎儿器官的正常发育，导致胎儿发育不良甚至死胎[6]。在我国，孕妇每日蔬菜及水果的摄入量偏高[7]，维生素A的摄入量明显低于每日推荐剂量[8]，加之植物性食物中β-胡萝卜素转化为维生素A的效率较低[9]，导致我国孕妇维生素A缺乏的比例仍然较高。

表3 维生素A缺乏对贫血、红细胞及网织红细胞参数的影响

图1 维生素A与妊娠晚期贫血的ROC曲线图

3.1 妊娠晚期贫血孕妇网织红细胞微量营养素，尤其是铁的缺乏，仍是我国妊娠期贫血的主要原因，临床上可表现为小细胞低色素性贫血，同时可出现网织红细胞计数减少[10]。但本研究发现贫血孕妇的RET#、RET%和 IRF均高于正常孕妇（P＜0.05），提示妊娠晚期贫血为高增生性的贫血，或至少存在增加红系造血的因素。这可能与妊娠晚期血容量的增加幅度超过红细胞，导致稀释性生理性贫血，反馈性刺激骨髓造血有关[11]。

3.2 维生素A缺乏与妊娠期贫血的关系维生素A可通过多种途径影响红系造血，包括慢性感染性贫血、参与铁代谢及影响促红细胞生成素合成等[12]。有研究表明，维生素A缺乏可影响休眠干细胞的活化及分化[13]，也可能导致红系造血障碍。国外学者研究发现，妊娠期维生素A缺乏可导致妊娠期及新生儿贫血[14]。本研究结果显示，导致妊娠期贫血的维生素A临界值为0.36 mg/L，这一临界值高于维生素A缺乏的定义值（0.3 mg/L）[5]，这可能与妊娠期母体的营养物质必须同时满足自身和胎儿发育的需要，因而需要维持在较高的浓度，才能保证正常的生理功能有关[15]。因此，为减少妊娠晚期贫血的发病率，妊娠期需要监测血浆维生素A浓度，及时补充使之维持在0.36 mg/L以上。

3.3 维生素A缺乏对红细胞及网织红细胞参数的影响如前所述，维生素A可通过多种方式影响红系造血，本研究也证实维生素A缺乏与妊娠期贫血之间存在相关性，但维生素A缺乏与妊娠期网织红细胞相关性的报道甚少。本研究结果显示，维生素A缺乏可导致MCHC降低，同时RDW-CV增大，但并未影响MCV和MCH，而在网织红细胞参数方面，维生素A缺乏导致RET%和IRF升高（均P＜0.05），而RET#虽然有所升高，但差异无统计学意义。这些红细胞及网织红细胞参数的变化，与炎症性贫血的血液学参数改变类似[16]，提示维生素A缺乏的妊娠晚期孕妇体内炎症反应增强[17]，可影响红系造血，导致红细胞参数的改变，甚至出现炎症性贫血[18]。同时，本研究发现维生素A缺乏孕妇的网织红细胞参数升高，说明维生素A缺乏导致红细胞生成素（EPO）合成不足在妊娠期贫血中并非主要原因，一方面可能是HGB浓度降低影响了维生素A调节EPO生成的能力[19]，同时贫血可反馈性刺激EPO生成[20]，从而出现增生性贫血的改变，但也不能否定维生素A缺乏导致EPO合成减少在贫血中的作用。因此，今后仍需要大量的前瞻性对照研究，以明确维生素A在妊娠晚期贫血中的作用机制。

综上所述，妊娠晚期维生素A缺乏及贫血的比例仍较高，维生素A缺乏与妊娠期贫血存在明显的相关性，可出现特征性的红细胞及网织红细胞参数改变。临床上需要监测孕妇血浆维生素A浓度，并通过膳食或药物补充，使其维持偏高于正常值下限的水平，以减少妊娠期贫血的发生率，保证母婴健康。