罗晓华，郭晓珮，黄玉莲，史 娜，谷存华，魏心怡

妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders of pregnancy，HDP）严重危害母儿健康，发病率高达5%～12%[1]，全球因HDP死亡的孕产妇约占孕产妇死亡总数的10%~16%[2]。HDP发病机制复杂，目前公认的学说认为在妊娠早期滋养细胞侵袭不足致胎盘浅着床[3]，至妊娠中晚期因胎盘及免疫等因素导致全身血管内皮损伤，出现高血压、蛋白尿等临床表现。目前研究发现HDP患者往往同时有凝血系统、纤溶系统的紊乱，异常的高凝状态易使血管内微血栓形成，进一步影响重要器官灌流，从而严重影响患者的妊娠结局。本研究旨在比较参与凝血的相关因子血清蛋白Z（PZ）、蛋白Z依赖蛋白酶抑制剂（ZPI）及其他相关凝血指标[蛋白 C（PC）、蛋白 S（PS）]水平在 HDP妇女中的变化，探讨机体凝血系统异常与疾病发生、发展及严重程度的相关性，以期为HDP的诊断、治疗提供新思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2017年6月—2018年12月在郑州大学第三附属医院（我院）行围生保健确诊为HDP的妊娠期妇女60例为HDP组，按照第9版《妇产科学》疾病诊断及分类标准[1]又分为妊娠期高血压组（25例）和子痫前期（PE）组（35例），另外选取健康妊娠期妇女50例为正常妊娠组，选取我院门诊妊娠前体检的未孕育龄期妇女30例为正常未孕组。各组年龄、孕周、孕次、产次、流产次数等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究已经我院伦理委员会审查批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①所有孕妇均为单胎妊娠；②临床资料记录完整；③近1个月内未用任何影响凝血系统及纤溶系统的药物。排除标准：①原发性高血压患者；②多胎妊娠；③合并糖尿病、肝肾功能不全、心功能异常、自身免疫性疾病、肿瘤、严重感染等严重疾病者；④华法林治疗，使用过雌激素、避孕药、抗凝剂、炎症抑制剂等药物。

1.3 研究方法

1.3.1 样本采集 所有研究对象抽取空腹外周静脉血3 mL 2份并分别置于含有枸橼酸钠抗凝剂（抗凝剂与血液比例为1∶9）的试管内，1份标本在采集后的30 min内以3 500×g离心5 min，取上层血清放置于-80℃冰箱储存。另1份标本立即使用PS及PC试剂盒检测。

1.3.2 检测方法 采用酶联免疫吸附试验（ELISA）方法检测血清PZ、ZPI水平。试剂盒由武汉华美生物工程有限公司提供，冰冻血浆标本于实验前取出，快速复融，严格按照试剂盒及仪器使用说明操作。采用凝固法检测血浆样本中的PS、PC水平，试剂盒由沃芬医疗器械商贸（北京）有限公司提供，采集新鲜抽取的静脉血，严格按照试剂盒及仪器说明操作。

1.4 统计学方法采用SPSS 24.0软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用两独立样本均数的t检验，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；不符合正态分布的定量数据用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。采用Spearman相关分析血清PZ、ZPI、PS、PC水平与疾病的相关性，绘制受试者工作特征（ROC）曲线以评价其对疾病的诊断价值，并计算ROC曲线下面积（AUC）。所有检验均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组PZ、ZPI、PS、PC水平比较HDP组血清PZ、ZPI水平均低于正常妊娠组，正常妊娠组血清PZ、ZPI水平高于正常未孕组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。HDP组PS、PC水平均低于正常妊娠组和正常未孕组（均P＜0.05），正常妊娠组与正常未孕组相比，差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表1 3 组患者一般资料比较 [M（P25，P75）]

表2 3 组 PZ、ZPI、PS、PC 水平比较 （±s）

表2 3 组 PZ、ZPI、PS、PC 水平比较 （±s）

组别nPZ（ng/mL）ZPI（ng/mL）PS（%）PC（%）HDP 组① 60 21.68±8.15 10.37±1.95 45.56±9.00 95.13±24.93正常妊娠组② 50 41.55±6.24 18.04±1.52 51.37±18.37 110.93±20.94正常未孕组③ 30 29.57±6.66 9.96±2.63 53.23±16.98 110.38±20.85 F 103.940 249.892 3.504 8.068 P 0.000 0.000 0.033 0.000组间比P①∶② 0.000 0.000 0.041 0.000②∶③ 0.000 0.000 0.586 0.918①∶③ 0.000 0.362 0.021 0.003

2.2 妊娠期高血压组及PE组各指标水平比较将HDP组分为妊娠期高血压组和PE组，PE组PZ、ZPI水平均低于妊娠期高血压组（均P＜0.05），2组PS、PC水平比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表3 2 组 PZ、ZPI、PS、PC 比较 （±s）

表3 2 组 PZ、ZPI、PS、PC 比较 （±s）

组别nPZ（ng/mL）ZPI（ng/mL）PS（%）PC（%）妊娠期高血压组 25 27.76±7.59 10.95±1.96 44.91±9.03 91.72±26.65 PE 组 35 17.34±5.30 9.95±1.87 46.03±9.09 97.57±23.73 t 5.914 2.014 0.470 0.894 P 0.000 0.049 0.640 0.375

2.3 PZ、ZPI、PS、PC 水平与 HDP的相关性分析血清PZ、ZPI水平与HDP呈负相关，差异有统计学意义（r分别为-0.687 和-0.444，均 P=0.000）。血浆PC水平与HDP 呈负相关（r为-0.304，P=0.000），血浆PS水平与HDP无相关性（P＞0.05）。

2.4 PZ、ZPI、PC诊断的ROC曲线分析PZ、ZPI、PC对HDP诊断的最佳截断值分别为31.52 ng/mL、14.54 ng/mL、108.08%，AUC 分别为 0.901（95%CI：0.853 ～0.948）、0.759 （95%CI：0.676 ～0.841）、0.677（95%CI：0.586～0.769）。见表4 和图 1。

表4 PZ、ZPI、PC对HDCP的诊断价值分析

3 讨论

图1 PZ、ZPI、PC诊断HDP的ROC曲线

3.1 PZ、ZPI水平与HDP的相关性PZ是一种维生素K依赖血浆蛋白，能够促进凝血酶与磷脂表面的结合以促进血液凝固，同时也是ZPI的辅助因子，两者形成复合物共同抑制凝血因子Ⅹ活性，发挥间接抗凝的作用[4-5]。由于PZ、ZPI在凝血、抗凝过程中发挥重要作用，成为目前研究的新热点。Gowri等[6]研究发现妊娠期妇女PZ水平进行性升高，而Erez等[7]研究发现PE患者PZ水平明显降低，PZ缺乏与妊娠并发症关系密切。本研究结果显示，HDP组血清PZ、ZPI水平与正常妊娠组相比下降，且与HDP呈负相关，提示血清PZ、ZPI水平下降可能是HDP发生、发展的一个危险因素，两者水平降低加重机体的高凝状态，对防止分娩时大出血是一种保护，但同时也增加了小血管血栓形成的风险，影响母儿胎盘间血液供应，引起HDP的发生。进一步对HDP组中的2个亚组进行分析发现，PE组血清PZ、ZPI水平明显低于妊娠期高血压组，提示HDP发病的严重程度与PZ、ZPI水平的进一步降低相关，推测血清PZ、ZPI水平在一定程度上可作为诊断罹患妊娠期高血压及判断HDP进展程度的指标。

本研究为进一步了解血清PZ、ZPI对HDP的诊断价值，绘制ROC曲线得出PZ、ZPI的AUC分别为0.901 （95%CI：0.853～0.948） 和 0.759 （95%CI：0.676～0.841），截断值分别为31.52 ng/mL和14.54 ng/mL，作为诊断HDP的临界值，PZ的敏感度、特异度分别为0.850和0.750，ZPI的敏感度、特异度分别为0.967和0.629。PZ的AUC大于0.9，表示其对HDP的诊断准确率较高，诊断价值大，但截断值的准确性需进一步扩大样本量验证。

郝艳华等[8]研究发现，正常妊娠过程中血清PZ、ZPI水平的升高有助于抑制升高的凝血因子Ⅹ水平，降低胎盘血栓形成，发挥代偿保护作用。本研究中正常妊娠组血清PZ、ZPI水平均高于正常未孕组（P＜0.05），这与上述报道结论一致。但Bretelle等[9]研究结果显示正常孕妇血清PZ水平与未孕妇女和PE孕妇比较差异均无统计学意义，这与本研究的结果不一致，需要进一步大样本的研究验证。

3.2 PS、PC水平与HDP的相关性PS是一种主要由肝细胞生成的天然抗凝剂[10]，不仅可作为活化PC的辅助因子，促进凝血因子Ⅴa和Ⅷa的灭活、参与抗凝，还可直接抑制凝血酶原蛋白酶复合物的形成，血浆PS、PC水平的改变会影响凝血-抗凝机制平衡，与血栓形成密切相关。李蕾等[11]报道PS、PC与血栓形成密切相关，血浆中PC及PS水平降低会使患者血清处于高凝状态进而形成血栓。王楠等[12]报道，与正常妊娠孕妇相比，PE孕妇的血浆PS水平明显下降。

本研究中正常妊娠组与正常未孕组相比无明显差异，提示妊娠对于PC、PS水平影响不大，而HDP组患者血浆中的PC、PS水平明显低于正常妊娠组（P＜0.05），PC水平与HDP呈负相关，提示PC抗凝系统的异常，特别是PC水平降低可能是HDP发生的危险因素，即患者血液中生理性抗凝血物质减少，PC及PS水平降低，血清处于高凝状态，促使血管内微血栓形成，进一步影响重要器官灌流，从而导致HDP的发生。

本研究为进一步了解血清PC对HDP的诊断价值，绘制ROC曲线得出PC的AUC为0.677（95%CI：0.586～0.769），截断值为 108.08%，作为诊断 HDP 的临界值，PC的敏感度、特异度分别为0.800和0.587。

本研究中，妊娠期高血压组与PE组相比较，血清PS、PC水平无显著差异，提示随着疾病严重程度的增加，PS、PC水平变化不明显。可见血清PS、PC水平在一定程度上可用于判断HDP的发生，对于HDP严重程度的评估意义有限。

综上所述，凝血指标检测可反映机体凝血系统功能状态，通过对妊娠期妇女血清PZ、ZPI及血浆PS、PC等相关凝血因子的监测，可以及早发现凝血指标的异常，从而可以进行早期干预治疗，最大程度地减少HDP的并发症。