陈如意，邵 勇

2018年第二届孕产妇和新生儿卫生国际会议指出，中低收入国家的孕产妇死亡率和孕产妇危重事件发生率（severe maternal morbidity，SMM）明显高于高收入国家，SMM不仅危及孕产妇生命，也使其胎儿或新生儿的生命受到威胁。SMM通常是可预防的孕产妇死亡的先兆，SMM的流行情况可以为围生期健康提供更全面的信息[1]，是监测孕产妇结局的一种方法[2]，是改善孕产妇结局的公认指标[3]。以降低可预防的SMM为目标，控制SMM进展，不仅能降低孕产妇死亡率，也能改善新生儿结局[4]。许多国家开始将SMM作为评价产科质量的重要指标之一。本文将近年SMM的研究进展综述如下。

1 SMM

1.1 定义目前全球尚缺乏SMM的标准定义[4]。2011年世界卫生组织（WHO）对SMM的定义为：在妊娠期和产后42 d内，如果没有及时、有效的医学干预就会发生孕产妇死亡的事件[5]。2012年，Tuncalp等[6]对SMM的系统综述指出，大多数文献都将SMM定义为几乎快要死亡了但由于偶然机会或由于受到良好护理而幸存下来的妇女。2014年，Callaghan等[7]将SMM定义为所有入住重症监护病房（ICU）超过24 h或接受了4个单位或更多单位血液输入的孕产妇。2018年，Ray等[8]指出SMM是在妊娠期间或分娩后42 d内发生的危及生命或致残性疾病、器官功能障碍或接受侵入性治疗等事件，这些事件是通过孕产妇经历病情从高危、危重一直到死亡的动态过程确定的。SMM的诊断分为3大类，①以疾病为主的诊断：严重子痫前期/子痫、败血症、子宫破裂、严重流产并发症等；②以器官衰竭为主的诊断：多系统衰竭或严重的器官功能衰竭（如呼吸、心脏或肾脏衰竭等）；③以干预手段为主的诊断：明确需要干预或复苏的患者，如子宫切除、气管插管、入住ICU、输血、血管介入等。根据既往国际上对SMM的描述和诊断分类，笔者将SMM总结为孕产妇危重事件发生率。国内既往文献中认可maternal near miss及severe acute maternal是同一含义，指的是经历过严重并发症，濒临死亡却最终幸存的妇女，用危重孕产妇来指代[9]。但实际上1991年Stones等[10]已经将near miss morbidity的含义与maternal morbidity联系起来，认可是同一含义。可见国际上惯用的maternal morbidity，severe maternal morbidity，severe acute maternal morbidity，maternal near miss morbidity 实际上均为同一含义，可互换。我国文献对SMM通常解释为“孕产妇经历严重并发症幸免死亡的发病率”或“危重孕产妇发病率”、“危重孕产妇疾病”，但这并不完全符合英文原文所要传递的信息，危重孕产妇的含义也仅仅包括产科并发症和合并症。根据SMM的诊断分类，不仅包括并发症，还有合并症和干预手段，可以将之总结为孕产妇危重事件发生率。笔者建议将既往国内通用的危重孕产妇改为孕产妇危重事件，SMM可最终确认为孕产妇危重事件发生率这一翻译，不仅更能贴合原来的英文含义，且能让人们更清晰明白这个词语的意义。

1.2 孕产妇危重事件排序2018年Ray等[8]收集了2002年4月—2017年2月加拿大安大略省医院的分娩数据，对所有活产和死产的数据做基于人群的队列研究，探讨SMM与孕产妇死亡之间的关系。根据孕产妇死亡率从高到低对应的孕产妇危重事件排序依次为：透析、肝衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）、脑血管疾病、成人呼吸窘迫综合征、血管介入、产时出血伴凝血功能障碍、急性肾功能衰竭、急性脂肪肝合并肝移植、产科休克、心脏病、分娩并发症或手术并发症、产时出血并输血、产科栓塞、胎盘早剥伴凝血功能障碍、ICU入住、子宫切除术、子宫/盆腔血管输血术、产后出血并输血、产后败血症、脑水肿或昏迷、子宫破裂输血、脑静脉血栓形成、麻醉引起的肺/心脏/中枢神经系统并发症、生产期间的败血症、惊厥、膀胱/尿道/肠的修复、前置胎盘合并输血、重度子痫前期或HELLP综合征、刮宫术合并输血、急腹症、剖宫产伤口再缝合、镰状细胞贫血伴危象、子宫内翻人工矫正术、严重的精神病、产前出血并凝血功能障碍、切口血肿清除合并输血、哮喘持续状态、癫痫持续状态、气管切开辅助通气等。

1.3 高危因素Howland等[11]分析2008—2012年纽约市孕产妇资料发现，SMM的增加与下列因素有关：高龄（40岁以上），孕前肥胖症（肥胖Ⅲ级），既往慢性病史（高血压、糖尿病或心脏疾病），剖宫产，未接受产前检查，多胎等。2016年，Moreira等[12]在巴西进行的一项横断面调查显示，SMM与产妇高龄、教育水平低、缺乏产前护理、缺乏政府提供的财政援助呈正相关。

2 SMM的防控策略

在SMM逐渐替代孕产妇死亡率成为产科质量评估有效指标的情况下，降低SMM成为目前需要面临的问题[13]。

2.1 常规策略主要是提高妇女健康水平，改善公共政策和医疗条件[14]。具体包括6项措施：扩大公共卫生政策的宣传教育；加强孕妇的健康教育；加强社会的精神卫生支持；通过降低剖宫产率减少术后并发症；加强产后随访时间的安排；提高产后护理质量。

2.2 避免医疗相关的延迟美国疾病控制中心（CDC）的科学家对2013—2017年美国13个州的孕产妇死亡病例进行了逐一审查显示，如果对患者、社区、医务人员、卫生设施和（或）系统因素进行一个或多个合理的更改，就有可能避免死亡，大约60%的孕产妇死亡是可以避免的[15]。1994年Thaddeus等[16]对医疗相关的延迟进行分类，①就医决定延迟：患者一拖再拖，缺乏去医院的决心，或家庭贫困，推迟从家里出发到医院；②路途延迟：缺乏运输工具，缺少道路，交通拥堵，或缺乏交通费用，患者延迟到达医院；③医院延迟：入院后医院管理延迟，缺少或者延迟准备物资和设备，人为判断病情失误，延迟转诊到达上一级医疗机构。

Gebretsadik等[17]分析埃塞俄比亚某综合医院2016年1月—2017年8月发生的孕产妇死亡资料发现，死亡的孕产妇均经历了各种各样的延迟，最常发生的延迟为医院延迟，其次是路途延迟。而影响孕产妇结局的因素按时间顺序为：①患者的就医决定；②确定并运送到医疗机构；③接受适当治疗的时间[18]。社会经济和文化因素、相关设施的可及性和医疗护理质量可能独立影响这三种因素延误的时间长度[19]。这种所谓的三延迟模型表明，孕产妇死亡不仅是由于缺乏经济和人力资源造成的，而且是许多相互联系的因素造成的。如果这些因素中的任何一个因素导致不必要的延误，则很可能导致孕产妇危重事件和死亡的发生。例如患者或家属无法识别病情紧急情况，可能会延迟寻求医疗服务的决定。另外，在不同地区文化习俗中，妇女的地位会影响其就医和医疗方案的实施[20-21]。

避免医疗相关的延迟可大幅度降低孕产妇死亡率[22]。如果要最大程度地减少延迟，需要对应急系统进行重大的基础设施变更，但这对资源匮乏的地区来说难度很大。中低收入国家可将策略调整至紧急情况应对系统和倡导全民医疗保健。在社区提供基本急救系统和监控以确保提供紧急服务，从而抓住生存链的关键时间点，这对改善孕产妇结局是非常有效的。最经济有效的措施是培训孕产妇及社区卫生工作者对紧急情况的识别和处理方法，实施标准化的紧急培训课程，如WHO的紧急诊断评估和治疗培训课程（Emergency Triage Assessment and Treatment）已被证实可大幅降低SMM和孕产妇死亡率，这无需在物质基础设施上进行任何重大投资[23-25]。

2.3 孕产妇早期预警近十余年，各个国家陆续研发不同的孕产妇早期预警工具[26]，对孕产妇危重事件的早期识别、干预以及改善妊娠结局起到了积极的作用。预警代表早期的监控，即检测到异常并在异常出现时触发反应。预警系统也有几种类型，包括单参数系统和综合加权评分系统。单参数系统定义异常生理参数，任何情况下单个参数测量异常都要进行床旁医学评估。相比之下，综合加权评分系统是多参数的评估工具，护士分配各参数的分值，所有测量参数的总分用来确定恶化的可能性。在美国，单参数评分系统比综合加权评分系统更实用。Carle等[27]收集1995—2008年英国入住ICU的产科患者的生理数据，分析了预测孕产妇死亡的评分，发现综合加权评分系统的复杂性决定了其难以被常规使用，而简化的临床评分更实用。2014年，美国孕产妇安全联盟为降低可预防的SMM和孕产妇死亡率，通过对孕产妇出血、高血压危象、败血症、静脉血栓栓塞和心力衰竭等死亡病例的回顾，经多学科工作组反复审查，对孕产妇危重事件早期预警的生命体征的触发因素达成了共识，如果产科医护人员通过早期识别和处理这些触发因素，可避免发生孕产妇危重事件，从而改善孕产妇的安全；早期预警的生命体征：①收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或＞160 mmHg，②舒张压＞100 mmHg，③心率＜50次/min或＞120次/min，④呼吸＜10次/min或＞30次/min，⑤血氧饱和度＜95%，⑥少尿（尿量＜35 mL/h，持续2 h以上），⑦母亲躁动、意识错乱（精神混乱）或无反应，⑧子痫前期患者报告头痛不缓解或呼吸急促[28]。当然这些触发因素并不能包括产科医生会面临的所有情况，并不能取代产科医生对患者病情的判断，对产科医护人员来说，随时加强对患者病情的关注是最核心的安全原则。

2016年，美国加利福尼亚Shields等[13]应用6种早期预警触发工具结合7所试点医院转入ICU的孕产妇数据，制定出了孕产妇早期预警触发工具（maternal early warning trigger tool，MEWT），切实降低了SMM。MEWT是一套临床筛查路径，目的在于早期发现、评估孕产妇的异常情况并及时给予治疗。此工具主要着眼于4个常见的孕产妇合并症：感染、心肺功能不全、子痫前期-高血压和出血。MEWT触发的严重程度级别包括严重和较严重，见表1。筛查结果阳性（严重或较严重）应立即给予评估与治疗。Clare等[27]在6家医院试用MEWT，结果显示，使用MEWT使SMM降低了18.4%，综合患病率降低了13.6%。目前，MEWT已广泛应用于美国的分娩机构。

表1 MEWT触发的严重程度级别

3 结语

SMM即既往文献常提到的危重孕产妇发病率，通常是可预防的孕产妇死亡的先兆，已成为监测和改善孕产妇结局的公认指标，许多国家开始将SMM作为评价产科质量的重要指标之一。控制孕产妇危重事件的发生和发展，可降低孕产妇死亡率。防控SMM除了常规策略外，避免医疗相关的延迟、使用MEWT有重要价值，值得临床关注。