张冬萍，牛星燕，余 婷，彭芸花

盆腔淋巴结切除术是妇科恶性肿瘤手术治疗中的重要组成部分，由于腹腔镜技术的日益成熟，其在妇科恶性肿瘤治疗中的应用已越来越广泛[1]。淋巴囊肿作为妇科恶性肿瘤术后常见的并发症，其确切机制尚不明确。有学者认为手术范围广、切除淋巴结区域大，淋巴液回流障碍、侧支循环或再通、淋巴液经下肢回流聚集、手术渗出液及出血、盆底积液引流不畅均可导致淋巴囊肿发生[2]。淋巴囊肿可导致疼痛、发热或下肢淋巴水肿，甚至合并感染或压迫症状，引起血流不畅，增加下肢静脉血栓的风险[3]。一旦淋巴囊肿合并感染，鉴于肿瘤患者自身免疫力低下，会严重影响术后治疗及患者生存质量[4]。目前，临床上对淋巴囊肿的发生及合并感染的防治尚无统一标准[5]，有学者认为对于直径≤5 cm且无明显症状的淋巴囊肿无需特殊处理，而直径＞5 cm或合并明显临床症状者需及时处理，尤其是直径较大且合并感染的淋巴囊肿治疗较困难，不仅导致患者住院时间延长，生存质量下降，甚至延误肿瘤患者术后治疗。本研究通过回顾性分析行腹腔镜手术的妇科恶性肿瘤患者相关资料，探讨术后淋巴囊肿的发生及合并感染的影响因素，以期为妇科恶性肿瘤术后并发症的防治提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2017年1月—2019年1月兰州大学第一医院（我院）妇产科收治的因妇科恶性肿瘤行腹腔镜手术后的患者351例，包括卵巢癌（Ⅰ期）60例、子宫内膜癌（Ⅰ～Ⅱ期）86例、宫颈癌（ⅠA2～ⅡB期）205例。年龄32～70岁，平均年龄（47.28±12.34）岁。术后经体格检查、盆腔B型超声（B超）、计算机断层扫描（CT）以及磁共振成像（MRI）等辅助检查发现淋巴囊肿112例，发生率为31.91%；其中合并感染者20例，占17.86%。纳入标准：术前诊断为妇科恶性肿瘤，行腹腔镜下盆腔淋巴结切除术和（或）腹主动脉旁淋巴结活检术。排除标准：既往有盆腔淋巴结切除史、术前新辅助化疗史、术前盆腔放疗史、其他恶性肿瘤疾病。

1.2 手术方式早中期宫颈癌行腹腔镜下广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术+选择性腹主动脉旁淋巴结取样术；早中期子宫内膜癌行腹腔镜下改良广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术+选择性腹主动脉旁淋巴结取样术；早期卵巢癌行腹腔镜下全面分期术，包括全子宫双附件切除术+盆腔淋巴结切除术+选择性腹主动脉旁淋巴结取样术。术中充分暴露术野，自髂内动脉分叉处开始自上到下、外至内切除髂总淋巴结，依次切除髂外淋巴结、腹股沟深淋巴结、髂内淋巴结，最后打开闭孔窝，切除暴露于闭孔神经表面的淋巴结，必要时行腹主动脉旁淋巴结取样术，以上操作均用超声刀完成，超声刀切割的同时伴有电凝效果，故均未结扎淋巴管断端。

1.3 治疗方法纳入研究的患者术中常规将引流管置于闭孔窝，术后常规完善血尿常规、生化、凝血功能等实验室检查。若患者术后3 d以后出现不明原因发热，及时检查感染指标、血培养同时引流液送检（生化、细胞学及病原学检查）。盆腔留置引流管引流量＜50 mL时拔出，若盆腔引流管留置时间超过5 d或引流量每日＞300 mL时引流液送检同时行细菌培养。可疑淋巴囊肿症状出现者及时行妇科彩色多普勒超声明确诊断，若无明显症状于术后第4～8周行妇科B超，必要时行盆腔CT或MRI检查。淋巴囊肿合并感染者均使用抗生素治疗，囊肿直径＞5 cm时外加超声引导下的穿刺引流术。

1.4 诊断标准淋巴囊肿诊断标准：体格检查时下腹部或双侧腹股沟处可触及囊性包块，局部压痛阳性，部分患者下肢水肿；B超示盆腔、腹沟股处可见液性暗区，均匀分布，边界清楚；盆腔CT示腹股沟区或髂血管走行处可见囊状液性样灶，壁薄、光滑，腔内容物水样均质，与周围组织分界清晰；MRI示盆腔或髂血管旁囊性信号影，囊壁光滑且薄，无侵犯征象。

淋巴囊肿合并感染诊断标准[6]：①反复发热（体温＞38℃）、下腹部胀痛不适、下肢或外阴肿胀等淋巴囊肿感染的临床表现，且排除其他部位感染；②血常规检查中白细胞＞10.0×109/L，中性粒细胞百分比＞0.70；③B 超、CT或 MRI提示盆腔淋巴囊肿形成；④引流管引流液或囊内液细菌培养阳性；⑤抗感染治疗有效。符合第4条即可，未满足者符合上述条件中的任意2条也可确诊。

1.5 观察指标详细记录患者的年龄、体质量指数（BMI）、肿瘤类型、临床分期、淋巴结清扫数目、淋巴结转移情况、分化程度、有无脉管内癌栓、有无低蛋白血症、有无贫血、三酰甘油（triglyceride，TG）水平、引流管留置时间、有无高血压或糖尿病、术后辅助治疗方式以及合并淋巴囊肿感染患者的治疗效果。分析妇科恶性肿瘤患者术后发生淋巴囊肿及囊肿并发感染的影响因素及疗效差异。

1.6 统计学方法采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析。定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本均数的t检验；定性资料用例（百分比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；多因素分析采用二元Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妇科恶性肿瘤术后患者淋巴囊肿形成及影响因素分析

2.1.1 妇科恶性肿瘤术后患者淋巴囊肿形成的单因素分析 351例患者中发现淋巴囊肿112例，发生率为31.91%。单因素分析显示，淋巴囊肿组与无淋巴囊肿组患者的切除淋巴结数目（P=0.000）、引流管留置时间（P=0.013）、术后放疗（P=0.005）、患者 BMI（P=0.000）以及TG水平（P=0.004）比较，差异均有统计学意义，见表1。

表1 形成淋巴囊肿相关因素分析 [例（%）]

2.1.2 妇科恶性肿瘤术后患者淋巴囊肿形成的多因素分析 将单因素分析有统计学意义的因素进一步纳入Logistic回归模型进行多因素分析，赋值如下所示：切除淋巴结数目≤20个=1，20～30 个=2，＞30 个=3；引流管留置时间≤5 d=1，5～7 d=2，＞7 d=3；术后放疗=1，未放疗=0；BMI＜18.4kg/m2=1，18.5～23.9kg/m2=2，24～27.9 kg/m2=3，≥28 kg/m2=4；TG＜0.8 mmol/L=1、0.8～1.8 mmol/L=2、＞1.8 mmol/L=3。回归结果示，切除淋巴结数目及BMI为淋巴囊肿发生的独立影响因素（P值分别为0.019和0.014）。切除淋巴结数目每增加10个，淋巴囊肿发生风险增加1.046倍（OR值为2.046）；相对偏小的BMI为淋巴囊肿形成的保护因素（B值为-0.985）。见表2。

表2 影响淋巴囊肿形成因素的Logistic回归分析

2.2 淋巴囊肿合并感染的发生及影响因素分析

2.2.1 淋巴囊肿合并感染的单因素分析 112例术后发生淋巴囊肿的患者中，并发感染者20例，发生率为17.86%。单因素分析显示，感染组与未感染组患者的淋巴囊肿直径（P=0.000）及糖尿病发生率（P=0.000）比较，差异有统计学意义。见表3。

表3 淋巴囊肿合并感染相关因素分析 [例（%）]

2.2.2 淋巴囊肿合并感染的多因素分析 将单因素分析有统计学意义的因素进一步纳入Logistic回归模型进行多因素分析。赋值如下所示：囊肿直径≤5 cm=1，＞5 cm=2；无糖尿病=0，有糖尿病=1。回归结果示：淋巴囊肿直径＞5cm是影响淋巴囊肿合并感染的独立危险因素（P=0.041），淋巴囊肿直径＞5 cm者较≤5 cm者发生感染的风险高3.375倍（OR=4.375）。见表4。

表4 淋巴囊肿合并感染影响因素的Logistic回归分析

2.3 淋巴囊肿合并感染的疗效分析20例淋巴囊肿合并感染的患者均应用抗生素治疗，其中14例在应用抗生素基础上联合超声引导下穿刺引流。单纯抗生素治疗有效率低于抗生素联合超声引导穿刺引流者，差异有统计学意义（30%vs.70%，P=0.001）。

3 讨论

盆腔淋巴囊肿是妇科恶性肿瘤盆腔淋巴结切除术后常见并发症，文献报道其发生率为23%~65%[6-7]。本研究对我院351例妇科恶性肿瘤患者进行分析发现，术后淋巴囊肿总体发生率为31.91%，与既往相关报道相符。因淋巴囊肿发生原因仍不明确，故国内外众多学者对其进行不断地探讨。Kim等[8]通过对264例妇科恶性肿瘤盆腔淋巴结切除术后患者研究发现，切除淋巴结数目、BMI和术后放疗是淋巴囊肿发生的危险因素。Achouri等[9]认为盆腔引流管属异物，长期留置可引起局部炎性反应，导致术后创面修复延迟和淋巴管断端闭合延迟，淋巴液回流及重吸收功能障碍，增加了淋巴囊肿形成风险。本研究发现切除淋巴结数目、引流管留置时间、术后辅助放疗、患者BMI以及TG水平与淋巴囊肿的发生密切相关，进一步分析发现切除淋巴结数目及BMI是淋巴囊肿发生的独立影响因素，与上述研究相似。

淋巴囊肿合并感染并不罕见，有研究认为与囊肿直径密切相关，囊肿直径越大，术后持续时间越长，同时症状越明显[10]。本研究发现淋巴囊肿合并感染与囊肿直径＞5 cm和合并糖尿病密切相关，Logistic回归分析发现囊肿直径＞5 cm是淋巴囊肿感染的独立危险因素，与上述研究结论相似。如何对淋巴囊肿及其感染进行有效防治的研究较多，诸多学者认为应基于临床症状、囊肿直径以及所处部位等多因素考虑，制定个体化治疗方案，囊肿较小且无临床症状者无需特殊处理，待其自行吸收；但对直径较大且合并感染等严重并发症者需积极处理。Hiramatsu等[11]研究对比了单纯抗生素治疗及抗生素联合超声引导下囊肿穿刺引流术两种治疗方法，发现联合治疗方案更有效；此外，对于囊肿反复性增大、穿刺引流效果差且合并感染者，亦可考虑手术切开引流，最佳引流时间为使用抗生素后的第5日[11-12]。本研究观察到，针对淋巴囊肿合并感染的患者，单纯抗生素治疗有效率低于抗生素联合超声引导穿刺引流者，提示早期发现、及时干预及联合治疗可能有助于改善合并感染患者的长期预后。

总之，妇科恶性肿瘤术后淋巴囊肿发生与术中切除淋巴结数目、引流管留置时间、术后放疗、患者BMI以及TG水平密切相关；需警惕淋巴囊肿直径＞5 cm以及合并糖尿病对淋巴囊肿并发感染的影响；抗生素联合穿刺引流术可作为淋巴囊肿合并感染的推荐治疗方案。但是本研究为系统性回顾研究，纳入样本量相对较少，在一定程度上可能会造成研究结果的偏倚，因而仍需更大样本的临床研究来探讨妇科恶性肿瘤术后患者淋巴囊肿发生及合并感染的影响因素，为后续的治疗提供依据。