杨 靖， 尹凯歌， 李雅静， 强翠欣， 牛亚楠， 李志荣， 赵宝鑫， 赵建宏

艰难梭菌（Clostridioides difficile）是一种专性厌氧革兰阳性芽孢杆菌，是造成医院内抗生素相关性腹泻的重要病原菌[1]。长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂、质子泵抑制剂或化疗药物等可导致肠道菌群失调，造成产毒艰难梭菌过度繁殖并产生毒素引起艰难梭菌相关性腹泻（Clostridioides difficileassociated diarrhea，CDAD）。CDAD的症状轻重不一，可从轻度的腹泻到重度的伪膜性肠炎，甚至引起感染性休克导致死亡[2]。近年来，艰难梭菌高产毒株RT027型在欧洲和北美地区造成了医院感染的暴发流行，引起了世界范围的关注[3]。在国内该型别的报道较少，仅在北京、广州、香港、台湾等地区有少量散发病例报道[4-9]。本文报道1例抗结核治疗后RT027型艰难梭菌引起伪膜性肠炎的病例。

1 临床资料

患者男，68岁。主因腹痛伴黏液脓血便20 d于2018年5月11日入院。患者于20 d前无明显诱因出现脐周痛，为阵发性绞痛，进食后加重，伴有黏液脓血便，排便后腹痛缓解，每天排便5～6次，无发热，无心慌气短，无里急后重，自行口服“蒙脱石散”治疗效果欠佳，为进一步就诊入住我院。2个月前确诊“肺结核”，应用 “异烟肼、利福平和乙胺丁醇”抗结核治疗，目前无发热、咯痰等不适。无高血压、糖尿病、冠心病病史。入院查体：T 36.5 ℃，P 98次/min，R 20次 / min，BP 109/78 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），神志清楚，全身皮肤无皮疹，周身浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区听诊区未闻及杂音。腹平坦，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肠鸣音约8 次 / min。双下肢无水肿。入院初步诊断为：① 溃疡性结肠炎？②肠结核？③抗生素相关腹泻？④肺结核。

相关辅助检查，血常规：WBC 5.0×109/L，HGB 123 g/L，PLT 318×109/L；粪便常规：隐血阳性，RBC 3/HPF，WBC 25～30/HPF；血生化：白蛋白30.7 g/L，尿素18.9 mmol/L，肌酐545 μmol/ L，余未见明显异常；CRP 28.5 mg/L；ESR 13 mm/1 h；心电图提示窦性心律、完全性右束支传导阻滞；胸部CT示右肺上叶多发斑片状影伴钙化斑及间质性改变；腹部CT未见明显异常；粪便产毒艰难梭菌核酸检测为阳性，二代基因检测阳性，tcdC缺失检测阳性（GenXpert，美国赛沛公司）；粪便常规培养3次均未见致病菌生长，粪便艰难梭菌培养及毒素检测发现有艰难梭菌生长，PCR毒素基因检测：tcdA（+），tcdB（+），cdtA（+），cdtB（+）。PCR核糖体分型：通过与027型标准菌株（艰难梭菌ATCC BAA-1870）的条带比较，发现该二元毒素阳性的菌株为027型高产毒株，见图1。多位点序列分型（MLST）：对7个管家基因进行PCR扩增后，将扩增序列提交到网络开源数据库中进行比对，对应7个等位基因号码形成的等位基因谱，得到该菌株为ST1型。药敏试验：用琼脂稀释法检测抗菌药物对该艰难梭菌株的最低抑菌浓度（MIC），结果如下：甲硝唑1 mg/L，万古霉素2 mg/L，非达霉素0.125 mg/ L，替加环素0.125 mg/ L，利福昔明＞256 mg/L，利福平＞256 mg/L，左氧氟沙星256 mg/L，环丙沙星128 mg/L，克林霉素＞ 256 mg/L，美罗培南4 mg/L，头孢曲松64 mg/ L。肠镜提示全结肠黏膜充血水肿，血管纹理不清晰，可见多发黄白脓苔，以降结肠和乙状结肠明显。病理提示黏膜急慢性炎症。考虑伪膜性肠炎。结肠镜下肠道黏膜情况见图2。综上诊断为：①伪膜性肠炎（艰难梭菌感染）；②肺结核。给予口服盐酸万古霉素0.125 g，4 次/d，枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊0.5 g，3 次/d，双歧杆菌乳杆菌三联活菌片2 g，3 次/d，治疗2 d后，患者排成形粪便，无腹泻、黏液脓血便，无其他不适。患者病情好转，出院并继续口服上述药物治疗。治疗全程共服药2周。

图1 艰难梭菌核糖体分型电泳图Figure 1 Electrophoretic profiles of Clostridioides difficile PCR-ribotyping

图2 伪膜性肠炎结肠镜下表现Figure 2 Endoscopic findings of pseudomembranous colitis

2 讨论

本例伪膜性肠炎患者是由RT027型艰难梭菌引起。伪膜性肠炎是主要发生于结肠和小肠的急性纤维素渗出性炎症，黏膜表面覆有黄白或黄绿色伪膜。本例患者有低白蛋白血症，血清白蛋白约30 g/L，肌酐545 μmol/L且同时伴有腹部压痛，根据2017 年美国传染病学会和美国医疗保健流行病学学会更新版[10]和中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识[11]，该患者属于重度艰难梭菌感染，对于重度艰难梭菌感染推荐使用万古霉素125 mg，口服，4次/d，10 d治疗。目前，国内尚无万古霉素口服制剂，本例患者使用注射用盐酸万古霉素溶于0.9%NaCl 溶液后口服。该患者使用万古霉素治疗2周后症状好转，1年后随访未出现复发，留取粪便标本进行复查，未检出艰难梭 菌。

RT027型艰难梭菌致病性较强，是由于毒素合成的负向调控基因tcdC出现18 bp缺失，导致毒素A、B表达量增加，该型别菌株还可以产生二元毒素，使其毒力增强。RT027型菌株对喹诺酮类抗菌药物耐药，可引发严重的临床症状，发病率和病死率较高[12]。RT027型艰难梭菌是欧美地区的主要流行型别，在多个国家引起了暴发流行，造成了严重的后果。在亚洲国家也出现了小规模流行[13]。在国内仅有个例报道，且均未造成死亡等严重后果[4-9]。本例患者是河北省发现的首例RT027型艰难梭菌感染者。患者为农民，久居当地，未去过国外及国内其他省份，该菌株的来源尚不明确。目前，在国内艰难梭菌的主要流行型别为RT017（ST37）型，该菌株只产生B毒素，且耐药率较高[14]。国内外艰难梭菌流行型别的差异受何种因素影响，是否与饮食结构、抗生素应用以及不同人种之间肠道菌群的差异有关，尚需进一步探讨。

艰难梭菌感染的危险因素很多，主要为应用广谱抗生素，长期住院，年龄＞65岁以及免疫功能低下等。本例患者68岁，无长期住院史，进行抗结核治疗，应用抗结核药物为异烟肼、利福平和乙胺丁醇。异烟肼仅对结核分枝杆菌具有高度选择性杀灭作用，对其他病原体无效。乙胺丁醇对细胞内外的繁殖期结核分枝杆菌有较强的选择性抑制作用，对其他微生物几乎无作用。该患者艰难梭菌感染与这2种药物的使用是否有关尚不清楚。利福平为广谱抗菌药物，对大多数革兰阳性菌和革兰阴性菌都有显著抗菌作用。近年来发现，利福昔明具有抑制艰难梭菌生长的作用，可用于复发性艰难梭菌感染的跟踪治疗[15]。我们前期研究发现，艰难梭菌临床分离株对利福昔明的耐药率仅为8.35%[16]。因此，利福霉素类抗菌药物并不是引起艰难梭菌感染的主要危险因素。本例患者分离的RT027型艰难梭菌对利福平和利福昔明均为高水平耐药，这可能是该患者抗结核治疗后导致艰难梭菌感染的原因。因此，临床在使用利福平和利福昔明治疗结核时也不能放松警惕，一旦患者出现腹泻症状，应及时进行艰难梭菌毒素及药敏检测。同时，还应进一步探讨艰难梭菌对利福霉素类抗菌药物的耐药机制，为该类药物在临床应用提供理论依据。

虽然到目前为止，RT027型艰难梭菌在国内并未引起大规模流行，现有报道的病例也均没有造成严重的后果。但临床工作者仍需提高对艰难梭菌感染的诊治水平，并加强对艰难梭菌的流行病学监测，为防止RT027型艰难梭菌的暴发流行提供依据。