杜晓露， 周 华， 符一骐，杨 青， 周建英

铜绿假单胞菌在自然界分布广泛，可作为正常菌群定植在人体和动物皮肤、消化道、呼吸道、耳道等部位[1]。铜绿假单胞菌能产生多种色素，如水溶性荧光素和绿脓素等，同时具有易定植、易变异、多耐药及克隆传播的特点，使其成为医院感染的主要病原菌之一[2]。该菌所致的医院感染以下呼吸道感染、腹腔感染、血流感染多见。血流感染往往发生在重症患者，严重者威胁生命，预后差[3]。本文探讨铜绿假单胞菌血流感染的临床特征、危险因素、耐药性及其与预后的关系，旨在为临床诊治提供参考。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料 根据2001年卫生部颁发的医院感染诊断标准[4]，收集2016年1月－2018年12月在浙江大学医学院附属第一医院住院的铜绿假单胞菌血流感染患者的临床资料。纳入标准：①多次血培养铜绿假单胞菌生长，并达到血流感染诊断标准[5]，如患者多次血培养阳性，则取第1次阳性时的临床资料；②血培养一次阳性，但同时从其他感染部位也分离到耐药谱相同的菌株。排除标准：血培养一次阳性，但无相应的临床感染特征。抗菌药物暴露定义为发病前1个月内全身使用抗菌药物＞3 d。糖皮质激素治疗定义为泼尼松≥20 mg/d，时间＞7 d。

1.1.2 病例资料 收集患者人口学资料，基础疾病，起病前2周内治疗及相关侵袭性操作，起病前糖皮质激素及免疫抑制剂应用，抗菌药物暴露，伴其他部位感染，起病时临床特征及实验室指标，起病时急性生理与慢性健康（APACHE Ⅱ）评分，细菌耐药性及药敏分析，抗菌药物治疗方案选择及患者预后转归。

1.2 方法

1.2.1 细菌鉴定及药敏试验 菌株培养及分离依照《全国临床检验操作规程》。采用 VITEK 2-Compact全自动微生物分析系统（法国生物梅里埃公司）鉴定铜绿假单胞菌。铜绿假单胞菌采用纸片扩散法进行药敏试验（头孢他啶、头孢哌酮-舒巴坦、亚胺培南、哌拉西林-他唑巴坦、氨曲南、阿米卡星、头孢吡肟、左氧氟沙星、妥布霉素、环丙沙星、庆大霉素），部分还采用微量肉汤稀释法进行药物敏感性试验（黏菌素），结果参照2018 CLSI文件判读。质控菌株为铜绿假单胞菌 ATCC 27853。

1.2.2 耐药定义 参考《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》[6]评判标准：多重耐药（MDR）是指细菌对于常见抗菌药物（包括头孢菌素类、碳青霉烯类、β内酰胺酶抑制剂复合制剂、氟喹诺酮类和氨基糖苷类）中3类或3类以上的药物耐药。将铜绿假单胞菌分为MDR菌株和非MDR菌株。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；不符合正态分布的变量以中位数（四分位数） [M（P25，P75）]表示，采用Wilcoxon秩和检验；计数资料采用例数和百分比表示，率的比较用χ2检验或Fisher精确检验。对危险因素进行logistic回归分析，以P＜0.05 为差异有统计学意 义。

2 结果

2.1 基本特征

2.1.1 一般资料 确诊为铜绿假单胞菌血流感染患者137例，其中男90例，占65.7%，女47例，占34.3%。年龄17～89岁，平均（61.3±18.0）岁。主要来源于ICU 51例（37.2%），其次为血液病房24例（17.5%）和肝胆胰外科24例（17.5%）。住院时间中位数21.0（10.0，34.5）d。

2.1.2 基础疾病 所有患者均合并至少1种基础疾病，主要包括：恶性实体肿瘤37例（27.0%），血液系统肿瘤32例（23.4%），糖尿病22例（16.1%）。83例（60.6%）患者合并来源于其他标本铜绿假单胞菌培养阳性，以下呼吸道（45.8%）居多，其次为胆道（16.9%）。

2.1.3 血流感染前接受侵袭性治疗情况 14 d内94.2%患者接受至少1种以上侵袭性操作，主要包括：动静脉置管68例（49.6%），导尿管57例（41.6%），经鼻胃空肠管55例（40.1%），外科手术54例（39.4%），气道开放（包括气管切开及气管插管）48例（35.0%）。

2.2 血流感染临床特点

2.2.1 常见临床表现 137例患者发热127例（92.7%），其中高热68例（53.5%），畏寒、寒战48例（35.0%），休克32例（23.4%），多脏器衰竭27例（19.7%），弥散性血管内凝血9例（6.6%），消化道出血5例（3.6%）等。

2.2.2 实验室检查 外周血白细胞中位数10.0（2.1，14.0）×109/L，淋巴细胞中位数0.6（0.3，0.9）×109/L，降钙素原中位数2.1（0.9，18.0） μg/ L，C反应蛋白中位数94.7（55.8，137.1）mg/L，血清白蛋白中位数32.0（28.8，35.3）g/L，肌酐中位数69.0（51.0，104.0）μmol/ L。起病时APACHE Ⅱ评分（17.9±10.1）分。

2.2.3 复数菌血流感染 137例患者中合并其他病原菌血流感染24例（17.5%），其中7例合并肠杆菌科细菌，6例合并念珠菌，6例合并肠球菌，2例合并鲍曼不动杆菌，合并人葡萄球菌、溶血葡萄球菌、脑膜脓毒杆菌各1例。

2.3 体外药敏试验

体外药敏试验结果显示对黏菌素耐药率最低（2.9%），亚胺培南耐药率最高（46.7%）。见表1。将差异有统计学意义（P＜0.05）的头孢吡肟和庆大霉素组进一步行组间两两比较，调整检验水准，以P＜0.017为差异有统计学意义。2018年分离的铜绿假单胞菌对头孢吡肟和庆大霉素的耐药率高于2017年，差异有统计学意义（P分别为0.003和0.016）。

2.4 感染危险因素、治疗和预后

2.4.1 单因素分析 结果显示外科手术、动静脉置管、导尿管留置、高白细胞计数、低白蛋白血症、起病时高APACHE Ⅱ评分与MDR菌株感染有关，差异有统计学意义（P＜0.05）。MDR铜绿假单胞菌血流感染组的28 d病死率显著高于非MDR菌株感染组（χ2=9.467，P＜0.05）。见表2。

2.4.2 MDR铜绿假单胞菌感染治疗 共34例MDR铜绿假单胞菌血流感染患者。14例（41.2%）采用联合治疗方案，其中含碳青霉烯类联合方案6例：联合多黏菌素B 4例，联合头孢哌酮-舒巴坦或阿米卡星各1例；含左氧氟沙星联合方案6例：联合哌拉西林-他唑巴坦或头孢吡肟各2例，联合多黏菌素B或阿米卡星各1例；头孢他啶联合阿米卡星1例；头孢吡肟联合阿米卡星1例。20例（58.8%）采用单药治疗方案：碳青霉烯类10例，头孢哌酮-舒巴坦6例，头孢他啶2例，多黏菌素B、哌拉西林-他唑巴坦各1例。比较碳青霉烯类单药、头孢哌酮-舒巴坦单药、含碳青霉烯类联合方案、含左氧氟沙星联合方案治疗28 d的预后，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表3。

比较含有多黏菌素B治疗组与不含多黏菌素B治疗组临床特征及28 d预后情况，两组病死率均为50.0%，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

2.4.3 非MDR铜绿假单胞菌感染治疗 共103例非MDR铜绿假单胞菌血流感染患者。91例（88.3%）采用单药治疗方案：碳青霉烯类54例，头孢哌酮-舒巴坦21例，哌拉西林-他唑巴坦12例，头孢吡肟2例，头孢他啶、左氧氟沙星各1例；12例（11.7%）采用联合治疗方案：头孢哌酮-舒巴坦联合左氧氟沙星或阿米卡星4例，多黏菌素B联合碳青霉烯类或β内酰胺酶抑制剂复合制剂3例，头孢吡肟联合左氧氟沙星2例，哌拉西林-他唑巴坦联合阿米卡星2例，亚胺培南联合阿米卡星1例。

表1 不同年份铜绿假单胞菌的耐药率Table 1 Resistance rate of Pseudomonas aeruginosa to antimicrobial agents by year （%）

表2 不同铜绿假单胞菌菌株血流感染患者的临床特征Table 2 Clinical characteristics of Pseudomonas aeruginosa bloodstream infection in terms of multi-drug resistance

表3 MDR 铜绿假单胞菌血流感染患者最常用抗菌药物 治疗方案28 d 预后比较Table 3 The 28-day mortality of patients with multi-drugresistant Pseudomonas aeruginosa bloodstream infection after treatment with different antimicrobial regimens

表4 含与不含多黏菌素B 治疗组的临床特征 及28 d 预后比较Table 4 Clinical characteristics and 28-day mortality of patients with or without polymyxin B treatment

2.5 预后转归

137例患者住院期间死亡42例（2例基础疾病死亡）（30.7%），直接死亡原因以感染性多脏器功能衰竭多见，占61.9%（26/42）。其中7 d、14 d、28 d病死率分别为21.9%、27.0%、29.2%。根据患者28 d预后分为死亡组（40例）和生存组（97例）。单因素分析显示入住ICU、气道开放、动静脉置管、血液透析、低白蛋白血症、感染性休克、起病时高APACHE Ⅱ评分、糖皮质激素应用、MDR菌株感染与患者预后不良有关，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 137 例铜绿假单胞菌血流感染患者死亡危险因素分析Table 5 The risk factors for mortality of 137 cases of Pseudomonas aeruginosa bloodstream infection

进一步将单因素分析中有统计学意义（P＜0.05）的因素行logistic多因素回归分析，结果显示起病时高APACHE Ⅱ评分、低白蛋白血症、感染性休克是铜绿假单胞菌血流感染患者死亡的独立危险因素，见表6。

3 讨论

铜绿假单胞菌为专性需氧条件致病菌，相关报道其感染占血流感染的2.81%～8.00%[7]。2016年CHINET血流感染监测显示，铜绿假单胞菌为血流感染细菌中第8位常见病原菌，占3.2%[8]。血流感染会显著延长患者住院时间，增加住院费用及病死率，给临床诊治带来了严峻考验[9]。

本研究中，铜绿假单胞菌对常用抗菌药物呈现一定程度耐药，对亚胺培南、头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦和头孢他啶的耐药率分别为46.7%、33.0%、29.1%和25.6%，显著高于2016年CHINET铜绿假单胞菌耐药性监测数据[8]。考虑与临床上广泛应用碳青霉烯类、β内酰胺酶抑制剂复合制剂有关。2018年分离的铜绿假单胞菌对头孢吡肟和庆大霉素的耐药率高于2017年，需引起临床高度重视。对黏菌素、阿米卡星、庆大霉素和左氧氟沙星耐药率相对较低，分别为2.9%、2.9%、6.5%和13.1%，低于Tam等[10]报道。但黏菌素价格昂贵，对神经、肾脏有一定毒性，且存在一定的异质性耐药[11]，常需联合其他抗菌药物。氨基糖苷类有一定的耳、肾毒性，往往不单独应用于肺部及血流感染。铜绿假单胞菌耐药机制复杂，可能与菌株产生酶、膜通透性下降、靶位改变、细菌生物被膜及适应性耐药等有关[6，12]。Hocquet等[13]报道，铜绿假单胞菌在不丧失引起血流感染能力的情况下可能会叠加耐药机 制。

苏冬梅等[14]报道，MDR铜绿假单胞菌血流感染组患者，入住ICU、有创机械通气、预后不良、APACHE Ⅱ评分、合并外科手术等方面均高于非MDR铜绿假单胞菌血流感染组。本研究中，非MDR铜绿假单胞菌血流感染组外周血白细胞计数低于MDR铜绿假单胞菌血流感染组，可能与非MDR铜绿假单胞菌血流感染组中有更高比例的血液系统肿瘤患者有关。而血液系统肿瘤患者接受长期化疗，往往存在低细胞期，宿主免疫功能下降，增加了铜绿假单胞菌血流感染机会。logistic回归分析发现高APACHE Ⅱ评分、低白蛋白血症、感染性休克是铜绿假单胞菌血流感染患者死亡的独立危险因素，与缪柯淳等[15]报道接近。

Lodise等[16]报道，延迟应用敏感抗菌药物可增加铜绿假单胞菌血流感染患者30 d病死率。根据本研究获得药敏结果，对于重症MDR铜绿假单胞菌血流感染患者，如肾功能正常，建议选择头孢他啶或头孢吡肟或含有β内酰胺酶抑制剂复合制剂，再联合黏菌素或阿米卡星；如肾功能异常，建议选择头孢他啶或头孢吡肟或含有β内酰胺酶抑制剂复合制剂，再联合环丙沙星或左氧氟沙星。

本研究仅35株铜绿假单胞菌行黏菌素药敏检测，其中1株耐药，MIC为4 mg/L。该菌株同时对亚胺培南和环丙沙星耐药，但对阿米卡星、头孢吡肟和哌拉西林-他唑巴坦敏感。余美玲[17]报道，首选多黏菌素B联合一种或多种MIC结果为敏感的抗生素治疗由耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）引起的侵袭性感染，多黏菌素 B与美罗培南联合应用，其各自的 MIC值均明显降低，抗菌活性提高。

康悦[18]认为静脉应用多黏菌素B治疗铜绿假单胞菌血流感染的疗效不如其他抗菌药物，病死率较高（66.7%）。本研究中9例患者采用含多黏菌素B治疗方案，其中死亡5例（55.6%）。同时进一步分析比较是否含多黏菌素B治疗MDR铜绿假单胞菌血流感染患者的28 d预后，结果显示两组28 d病死率（50.0%）相同，这可能与患者疾病危重程度不同及样本量小等因素有关，存在选择偏倚，有待大样本进一步研究。

综上所述，铜绿假单胞菌血流感染病死率高。菌株对常用抗菌药物呈现一定程度耐药。起病时高APACHE Ⅱ评分、合并低白蛋白血症、感染性休克提示预后差。多黏菌素B治疗MDR铜绿假单胞菌血流感染有待大样本临床数据进一步研 究。

表6 logistic 回归分析铜绿假单胞菌血流感染预后独立危险因素Table 6 Logistic regression analysis of independent risk factors for prognosis of Pseudomonas aeruginosa bloodstream infection