马 娟， 严晓华， 赵 海， 王 翠， 刘 英， 陈 苗， 苍金荣， 李 玲， 魏喆敏， 张利侠

近年来，由于抗菌药物的广泛使用，其选择性压力使得细菌耐药形势日趋严重，对临床抗感染工作带来了极大的挑战[1]。合理规范使用抗菌药物，有助于减少耐药菌株的产生。及时准确的细菌耐药监测数据是临床经验用药的重要基础和依据。现将陕西省人民医院2018年临床分离菌的分布以及主要细菌对抗菌药物耐药性的监测结果总结如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 收集2018年1月1日－12月31日我院临床分离菌株，剔除同一患者相同部位的重复菌株，凝固酶阴性葡萄球菌和草绿色链球菌只取无菌体液来源菌株，共计8 001株。

1.1.2 培养基 药敏试验培养基为Muller- Hinton琼脂、肺炎链球菌及其他链球菌用含5%脱纤维羊血MH琼脂、流感嗜血杆菌用嗜血杆菌培养基（HTM），以上均为郑州安图公司产品。

1.1.3 抗菌药物纸片和E试验条 抗菌药物纸片包括青霉素、氨苄西林、头孢曲松、万古霉素、利奈唑胺、克林霉素、红霉素、左氧氟沙星、氨苄西林-舒巴坦、头孢呋辛、氨曲南和甲氧苄啶-磺胺甲唑，均为英国OXOID公司商品，美罗培南、亚胺培南、青霉素、万古霉素、替考拉宁E试验条及替加环素MIC检测条均为温州康泰商品。

1.1.4 仪器设备 西门子Microscan Walkaway 96 plus全自动细菌鉴定药敏分析仪及其PM29卡，法国生物梅里埃公司VITEK 2-Compact分析仪及其GP68、N334、N335卡。

1.2 方法

1.2.1 判读标准 参照 CLSI M100-S28[2]推荐的药敏试验折点作为药敏试验结果的判读标准。替加环素在CLSI M100-S28中暂无折点，采用美国FDA的标准[3]。

1.2.2 药敏试验 参照 CLSI M100-S28[2]推荐的方法进行药敏试验。链球菌属、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、嗜麦芽窄食单胞菌采用纸片扩散法进行药敏试验并判读结果；草绿色链球菌使用青霉素E试验条并判读药敏结果；葡萄球菌属、肠球菌属采用西门子Microscan Walkaway 96 plus全自动细菌鉴定药敏分析仪及其PM29板卡（仪器法）进行药敏试验并判读结果；肺炎链球菌采用GP68卡，肠杆菌科细菌采用N334卡，除嗜麦芽窄食单胞菌外其他不发酵糖革兰阴性杆菌采用N335卡，应用VITEK 2-Compact分析仪（仪器法）进行药敏试验并判读结果。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 25923（纸片扩散法）、ATCC 29213（仪器法），粪肠球菌ATCC 29212，肺炎链球菌ATCC 49619，大肠埃希菌ATCC 25922，铜绿假单胞菌ATCC 27853，流感嗜血杆菌ATCC 49247。仪器法测定的万古霉素、利奈唑胺耐药葡萄球菌或肠球菌重新鉴定菌株，确认后用对应的E试验条复核其MIC值；所有美罗培南及亚胺培南耐药的肠杆菌科细菌重新鉴定菌株，确认后用对应的E试验条复核其MIC值；仪器法GP68卡不覆盖非脑膜炎来源肺炎链球菌青霉素的折点，故当其结果不敏感时使用青霉素E试验条复核其MIC值。

1.2.3 统计分析 使用WHONET 5.6软件对纸片扩散法的抑菌圈直径药敏结果和自动化仪器法MIC药敏结果进行数据处理和分 析。

2 结果

2.1 细菌菌种及分布

2018年共收集临床非重复菌株8 001 株，革兰阳性细菌占 24.0 %（1 919/8 001），革兰阴性细菌占76.0%（6 082/8 001）。 门诊患者和住院患者分离的菌株分别占4.3%和95.7%，主要细菌菌种分布见表 1。全年分离菌株在各类标本中的分布主要来自痰等呼吸道标本、尿液、血液、脑脊液和其他无菌体液，分别占 32.9 %、23.9 % 、9.9 %、8.5%，其他类型标本占24.8%。

表1 8 001 株临床分离菌的构成Table 1 Distribution of 8 001 clinical isolates by bacterial species

2.2 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率

2.2.1 葡萄球菌属 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药株（MRSA和 MRCNS）的检出率分别为52.6% 和69.4%。MRSA和MRCNS对各类抗菌药物的耐药率均明显高于甲氧西林敏感株（MSSA 和MSCNS），除MRCNS中发现2株利奈唑胺耐药株外，其余葡萄球菌对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁均敏感。利奈唑胺耐药株经重新鉴定及复核药敏，菌株鉴定正确，药敏结果仍为耐药，2株MIC值均为8 mg/ L。金黄色葡萄球菌的克林霉素诱导耐药试验（D试验）阳性率远高于凝固酶阴性葡萄球菌，其中MRSA（53/64）和MSSA（100/113）均超过80%，而MRCNS仅为51.9%（68/131），MSCNS更低，为41.3%（31/75）。葡萄球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率见表 2。

2.2.2 肠球菌属 肠球菌属细菌中粪肠球菌占38.8%，屎肠球菌占56.1%。除氯霉素、四环素和利奈唑胺外，粪肠球菌对其他抗菌药物的耐药率均低于屎肠球菌。粪肠球菌对利奈唑胺耐药率为2.2%，未检出对万古霉素、替考拉宁耐药株；屎肠球菌对万古霉素和替考拉宁耐药率分别为0.6%和0.5%，未发现利奈唑胺耐药株。耐药株重新鉴定，原鉴定结果正确，相应E试验条复核药敏结果，5株耐药粪肠球菌的利奈唑胺MIC值均为 ＞ 8 mg/L，1株耐药屎肠球菌的万古霉素和替考拉宁MIC值均为＞32 mg/L。肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率见表3。

2.2.3 肺炎链球菌 全年共分离出肺炎链球菌78株，占革兰阳性球菌的4.1%，其中1株分离自成人脑脊液，为青霉素敏感株（PSSP）；77株均来自下呼吸道，PSSP占97.4%，青霉素耐药株（PRSP）占2.6%。PSSP对红霉素和克林霉素的耐药率较高，分别为97.1%和92.4%，其次为甲氧苄啶-磺胺甲唑，为57.8%，对左氧氟沙星、利福平耐药率较低，分别为 8.5%和1.3%，未检出对利奈唑胺、万古霉素、氯霉素耐药菌株。肺炎链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率见表4。

2.2.4 链球菌属 全年共分离到β溶血链球菌50株，其中化脓链球菌7株，无乳链球菌43株；分离自血液或脑脊液等无菌体液标本的草绿色链球菌79株，其中星座链球菌15株，咽峡炎链球菌15株，缓症链球菌11株，溶血链球菌9株，口腔链球菌6株。β溶血链球菌中，无乳链球菌对红霉素的耐药率最高（81.8%），其次对左氧氟沙星（69.8%）；7株化脓链球菌对克林霉素和红霉素耐药株各为6株和7株；但对其他受试抗菌药物均未检出耐药菌株。无乳链球菌D试验阳性率为76.9%（10/13）。草绿色链球菌对青霉素的耐药率为3.4%，但敏感率仅为79.3%。见表5。

2.3 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率

2.3.1 肠杆菌科细菌 该类细菌中以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌最为多见，分别占肠杆菌科细菌的42.9%、42.0%和3.2%，这3种细菌对头孢曲松的耐药率依次为57.1%、61.4% 和65.4%。对2种受试的碳青霉烯类抗生素的耐药率，肺炎克雷伯菌明显高于阴沟肠杆菌和大肠埃希菌；对喹诺酮类药物、头孢他啶、头孢吡肟和含酶抑制剂复方合剂的耐药率，肺炎克雷伯菌均高于其他2种菌；大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠肝菌对替加环素的耐药率分别为0、2.3%和5.0%；肺炎克雷伯菌对多黏菌素B的非野生型株占0.3%。见表6。

表2 葡萄球菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents（%）

表4 非脑膜炎肺炎链球菌对各种抗菌药物的耐药率 和敏感率Table 4 Susceptibility of nonmeningitis Streptococcus pneumoniae to antimicrobial agents（%）

2.3.2 不发酵糖革兰阴性杆菌 该类细菌中以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌最为多见，分别占不发酵糖革兰阴性杆菌的43.6%、37.2%、8.4%和2.5%。鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌均出现了对多黏菌素林，耐药率为66.0%，对头孢呋辛和氨苄西林-舒巴坦的耐药率均为44.0%，对阿奇霉素、头孢曲松和左氧氟沙星的不敏感率分别为12.0%、30.0%和5.0%，未检出对哌拉西林-他唑巴坦耐药的菌株。的耐药株，耐药率分别为0.4%和0.7%。除多黏菌素B外，鲍曼不动杆菌对各类抗菌药物的耐药率明显高于铜绿假单胞菌；鲍曼不动杆菌除了对替加环素、阿米卡星、米诺环素、甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率较低外，对其他抗菌药物的耐药率均超过80%；铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率最高，对多黏菌素B、阿米卡星、妥布霉素和头孢吡肟的耐药率较低；嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星、甲氧苄啶-磺胺甲唑、米诺环素的耐药率均很低；洋葱伯克霍尔德菌对甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药率最高，为26.9%，对其余抗菌药物耐药率均较低。见表7。

2.3.3 流感嗜血杆菌 100株流感嗜血杆菌中仅1 株分离自感染性心内膜炎患者的血液样本，99株分离自呼吸道标本。流感嗜血杆菌对甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药率最高，达73.0%，其次为氨苄西见表8。

表5 链球菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率Table 5 Susceptibility of Streptococcus species to antimicrobial agents （%）

表6 肠杆菌科细菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率Table 6 Susceptibility of Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents（%）

2.3.4 卡他莫拉菌 40株卡他莫拉菌均来自呼吸道。卡他莫拉菌对所检测抗菌药物的耐药率低，见表9。

表7 不发酵糖革兰阴性杆菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率Table 7 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents （%）

表8 流感嗜血杆菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率Table 8 Susceptibility of H. influenzae to antimicrobial agents（%）

表9 卡他莫拉菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率Table 9 Susceptibility of Moraxella catarrhalis to antimicrobial agents （%）

3 讨论

本次监测结果显示，MRSA在金黄色葡萄球菌中占比（52.6%）较2017年（64.2%）有所降低。凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS占比（69.4%）较2017年（72.8%）略有降低。MRSA和MRCNS对氨基糖苷类、β内酰胺类、氟喹诺酮类和大环内酯类等抗菌药物的耐药率明显高于MSSA和MSCNS。未检出对万古霉素、替考拉宁耐药的葡萄球菌。肠球菌属中粪肠球菌对抗菌药物的总体耐药率低于屎肠球菌。已检出对万古霉素耐药屎肠球菌，检出率约为0.6%，对利奈唑胺耐药的粪肠球菌株检出率约为2.2%。2018年我院监测发现有7株利奈唑胺耐药的革兰阳性菌，包括2株MRCNS和5株粪肠球菌。7株利奈唑胺耐药的菌株对万古霉素均敏感，其耐药机制值得进一步研 究。

肠杆菌科细菌中，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率（57.7%～58.1%）较2017年（40.9%～41.2%）有了显著升高，阴沟肠杆菌对碳青霉烯类药物的耐药率也有小幅升高（2018年15.2%～16.5%，2017年12.5%～13.6%）。由于耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）对大多数常用抗菌药物高度耐药，可用抗菌药物非常有限[4]，今后应在日常工作中更加密切关注CRE感染的发生率，及时发现可疑医院感染暴发情况，及时联系相关科室处理，在抗菌药物科学化管理工作会议中深入探讨原因，联合相关部门采取措施，尽力降低CRE感染的发生率。由于携带碳青霉烯酶基因的质粒往往同时携带对其他抗菌药物耐药的基因，导致CRE菌株往往表现为多重耐药，其所致感染病死率高，对临床构成严重威胁[5-6]。不发酵糖革兰阴性菌中，以鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌检出率最高，鲍曼不动杆菌多重耐药情况非常严重，导致对其感染治疗的药物选择极其有限。铜绿假单胞菌也是引起医院感染的重要条件致病菌之一，对碳青霉烯类耐药率最高，对其他抗菌药物耐药率均在25%以下。嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌对各种药敏试验覆盖的药物耐药率较低。因此，对于肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌引起的感染，必须采取严格的防控措施，加强对其耐药性监测和耐药机制研究，控制耐药菌株在医院内的传播和流行。