李 念 郭珊珊 韩雪飘 魏丽彦 石 芳 卫静静 李京尧 王志坤

（1.河北中医学院研究生院，河北石家庄050091；2.河北中医学院附属医院河北省中医院脾胃病科，河北石家庄050011）

指导：刘启泉

咽异感症又称“癔球症”“咽神经官能症”，为自觉咽部有异物样梗阻感，但临床检查未见器质性病变的咽部功能性疾病，属中医“梅核气”“噎膈”等范畴[1]。随着现代生活节奏的加快、生活方式的改变及大气污染的存在，咽异感症的发病率呈逐年递增趋势，且本病症状顽固，迁延难愈，严重者可影响患者生活、工作质量。咽异感症亦常伴随慢性胃炎、胃食管反流病出现，临床中除了表现为胃肠道症状外，常伴有咽部异物感、咽干、咽痒等非典型症状，检查未发现器质性病变。西医常采用局部对症用药、增强免疫力、心理疗法等治疗方法，疗效欠佳。中医从整体出发，辨证论治，治疗本病有明显优势。

刘启泉教授，博士研究生导师，首届全国名中医，第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅长治疗脾胃病，对内科杂症有独到见解。临证中对于咽异感症从脾论治，每收良效，笔者有幸师从刘启泉教授，收获颇丰，现将其经验介绍如下。

1 病机——脾虚为本，虚实夹杂

现代医学调查显示，非器质性疾病、消化系统疾病是咽异感症的常见病因[2]。消化道炎症等不良因素刺激大脑皮层时，通过丘脑下部，经延髓迷走神经核或脊髓影响副交感神经或交感神经，可导致自主神经功能失调引起咽异感症[3]。中医历代医家大多认为，其发病与情志关系密切，病机关键为肝气不疏，气郁痰凝，常以半夏厚朴汤治之。

刘师认为咽异感症可以是一个独立的疾病，也可以是伴随其他多种疾病出现的一个症状。其病机繁杂，不单是气机不畅、痰气郁阻，关键在于脾气虚弱，脾失健运，临床多表现为虚实夹杂之证。《重楼玉钥·诸风秘论》曰“咽主地气属脾土”，《黄帝内经·素问》言：“脾不及则令九窍不通。”咽喉与脾经络相连，生理相关，病理相互影响。脾虚生湿酿痰，则壅塞咽喉；脾虚不能化生水谷精微上呈咽喉，咽失润养；脾虚气机升降失调，痰气交阻于咽喉；脾虚营卫气血失充，易感外邪，上侵咽喉；脾虚运化失司，血脉失充，瘀血阻络，咽喉不利。

2 临证心法

对于咽异感症的治疗，刘师认为因人、因时之不同，疾病证型也有所变化。临证从脾论治，以健脾为中心，整体辨证，通过化湿、升清、理气、养阴、实卫、活血等方法恢复脾升胃降之功能，使经脉通利，咽部气血运行顺畅，改善咽部症状。此外，整个用药过程中根据患者病情变化，随时调整用药，不忘时时顾护脾胃之气。

2.1 健脾除湿，化痰利咽 《重楼玉钥》曰：“咽主地气属脾土，其变动为湿，湿则肿而胀。”《灵枢·忧恚无言》曰：“咽喉者，水谷之道也……”现代人贪凉饮冷，熬夜晚睡，困伤脾胃。脾胃既伤则难以化生精微，津少则难以上承咽喉；且脾为生痰之源，脾虚运化失健，水湿内停，凝聚为痰，滞于咽喉，则见咽部黏着堵闷感，脘腹胀满，大便黏腻不爽等症状。此时如能健脾除湿，化痰利咽，则诸症自除。刘师常用茯苓、白术、薏苡仁健脾化湿，伴痰多咳嗽者加浙贝母、清半夏、瓜蒌化痰利咽。若湿浊日久，胶着难祛，加石菖蒲、豆蔻、藿香以芳香化湿；痰湿化热者，加蝉蜕、木蝴蝶清热利咽开音，布渣叶清上焦湿热。

2.2 健脾升清，调理气机 《灵枢·忧恚无言》云：“咽喉者，水谷之道也；喉咙者，气之所以上下者也。”《素问·阴阳应象大论》谓：“清阳出上窍，浊阴出下窍。”脾主升清，胃主降浊，脾升胃降功能正常，则头面诸窍得以滋养，神清气爽，耳聪目明。一旦脾虚，无法运化水谷精微，清阳不升，浊阴必然上僭，壅结咽喉，则咽如有物阻，吐之不出，咽之不下。此时，当健脾升清，调理气机。刘师常于健脾药中加入葛根、升麻、白芷等风药，既可升发清阳助脾健运，又可宣畅肺气助胃和降[4]；以炒莱菔子、枳实、厚朴降浊化痰。肝主疏泄，调畅气机，有助于脾升胃降功能正常发挥，方中加入香橼、白梅花等疏肝理气之品。

2.3 健脾养阴，益胃生津 《伤寒贯珠集·太阳篇上》曰：“咽喉者，诸阴之所集，而干燥则阴不足矣。”《血证论·脏腑病机论》言：“脾气不布，则胃燥而不能食，食少而不能化。譬如釜中无水，不能熟物也……不能生血，血虚火旺，发热盗汗。”慢性脾胃病，尤其是中、重度萎缩性胃炎，日久损伤脾胃，胃阴亏耗，脾失运化，津液无以化生，咽喉失于濡养。可见咽喉干燥，口渴不欲饮，胃脘嘈杂，似饥不欲食，恶心、疲乏等。当治以健脾养阴，益胃生津。刘师常用党参、太子参、山药健脾养阴；芍药、甘草，酸甘化阴，取甘守津回之义；石斛、麦冬清肺胃之热，养肺胃之阴；阴虚化热明显者，加玄参滋阴清热，凉血利咽。

2.4 健脾实卫，防邪外侵 《医碥》言：“饮食入胃，脾为营运其精英之气，……肺先受其益，是为脾土生肺金。”脾为后天之本，通过运化作用，将精微物质上输于肺，在肺内与清气结合，形成宗气散布周身。脾与肺共同保护人体免受外邪的侵袭。脾气虚弱，母病及子，肺气失充，卫外不固，易遭外邪。又咽喉为肺之门户，外邪入侵，咽喉首当其冲。因炎症反复刺激咽喉，加之缺乏津液濡养，患者疾病后期常留有咽异感后遗症。治疗当兼顾脾肺，既要补脾实卫，又要考虑到时邪留恋。刘师常用黄芪补脾益肺、益气固表，党参、白术健脾补气，脾旺则土能生金，使肺气更加充足。加入防风祛风解表，防邪留恋；紫苏叶宣肺利气，载药上行，助肺布散精微。

2.5 健脾补气，活血散结 《临证指南医案·积聚》言：“初为气结在经，久则血伤入络。”《脾胃论》谓：“夫脾胃不足，皆为血病。”中焦不足，气血生化乏源，则血脉不充；脾气亏虚，无力运血，则血行乏力而滞；气虚日久，损伤阳气，虚寒内生，则血脉滞涩。咽喉为血络丰富之所，脾虚血脉失充，血行不畅，病久则咽喉脉络瘀阻，出现咽干、刺痛，咽后壁滤泡增生，黏膜充血色暗等。治当健脾补气，活血散结。刘师常用香砂六君子汤补气、行气；加川芎、赤芍、当归、徐长卿活血化瘀；血瘀较重者，酌加三棱、莪术、僵蚕、水红花子；瘀热互结者，加入石见穿、冬凌草、连翘活血化瘀，清热解毒。

3 典型病例

李某，女，51岁。2018年5月19日初诊。

主诉“咽部堵闷5年，加重1月”就诊。患者5年前因家人病逝，过度悲伤后出现咽部堵闷，如有物阻，吐之不出，咽之不下，每因外感、情志不畅或饮食过饱加重。当地诊所给予局部用药及抗生素治疗（具体药物不详）效果不明显，后未予重视。1月前，咽部堵闷感加重，伴胃胀、隐痛。当地诊所给予口服抑酸、利咽药，服后咽堵加重，伴咽干、口干。刻诊：咽堵、咽干，偶有咽痛，无吞咽困难，伴胃胀、隐痛，纳差，寐差，大便每日2～3次，不成形，舌体胖大边有齿痕，舌质紫暗，苔薄黄，脉沉涩。咽部检查：咽后壁少量淋巴滤泡，色暗红，喉部未见明显异常。查胃镜：慢性非萎缩性胃炎。西医诊断：咽异感症，慢性非萎缩性胃炎。中医诊断：梅核气；病机为脾虚气滞，瘀血阻络；治以健脾行气，活血化瘀。处方：

茯苓20 g，党参15 g，白术15 g，清半夏6 g，厚朴9 g，紫苏叶6 g，醋香附20 g，延胡索15 g，当归12 g，玄参15 g，炒僵蚕12 g，浙贝母12 g，冬凌草12 g，石斛15 g。7剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，早晚分服。

二诊（5月26日）：患者诉咽堵有所好转，仍咽干，不敢多食，食后胃胀、隐痛，大便依旧。原方去党参，加炒莱菔子10 g、莪术5 g、石见穿15 g。7剂。

三诊（6月1日）：咽部堵闷、胃胀、胃痛均减轻，纳增，大便未有改善。舌质暗红苔薄黄，脉沉。上方改茯苓为30 g，加山药15 g、葛根10 g。14剂。

患者连续服药3个月（期间随症调方）。12月1日，随访患者，自诉无明显不适。

按语：患者初因过度悲伤引起咽有物阻之感，因“悲则气消”，过度悲伤导致肺气郁闭及肺气耗伤，肺虚则津亏，金充则水至，此阶段当开宣肺气，同时补益脾土，培土生金，使气行、水充，则咽部不适可得缓解。然患者失治误治，未对病情加以重视，导致气郁日久，久病入络，瘀血阻滞，出现咽部症状加重，伴胃胀、隐痛。且患者大便次数偏多，不成形，结合舌脉，实乃脾虚之证。脾虚失于健运，一则化源不足，津不上呈；二则母病及子，土不生金。综合患者就诊时症状、舌脉，当治以健脾行气、活血化瘀。方中茯苓、党参、白术补气健脾；厚朴、半夏行气消积，紫苏叶行气兼引药上行；香附、当归、延胡索活血行气止痛；玄参、僵蚕、浙贝母散结通络；石斛益胃养阴。二诊时，患者咽部症状稍有好转，脾胃症状明显，方中加入莱菔子理气消胀，莪术、石见穿活血化瘀，清热散结。三诊时，诸症得减，但大便不成形，脾虚尤著，故加重健脾用药。全方补而不滞、通不伤正、通补兼施，则诸症得减。