李 淑 李晓睿 吴孙思

（1.上海市嘉定区中医医院，上海201899；2.上海中医药大学附属龙华医院，上海200032）

指导：李咏梅

带状疱疹后遗神经痛（post-herpetic neuralgia，PHN）是指带状疱疹（herpes zoster，HZ）皮疹愈合后持续1个月以上的疼痛[1]，临床表现为局部持续性自发疼痛，触觉异常性疼痛，痛觉超敏，是以神经损伤为基础的神经病理性疼痛[2]，多见于年老体弱者，发于头面部、四肢末端及生殖器部位[3]，疼痛剧烈，常常持续数月至数年，影响情绪和睡眠，会导致精神焦虑、抑郁，严重影响患者的生活质量，目前尚无确切的治疗方法。

李咏梅教授系上海中医药大学附属龙华医院皮肤科主任，主任医师，硕士研究生导师，第三批全国名老中医药专家学术经验继承人，深得沪上“顾氏外科”第四代传人、上海名中医马绍尧教授真传，在秉承前辈中医辨证治疗理论精髓的基础上力求治疗手段的创新，在治疗带状疱疹后遗神经痛方面积累了丰富的临床经验，主张以辨证施治为原则，强调从调和气血、恢复脏腑功能入手，采用健脾除湿、疏肝理气、益气养阴、活血化瘀止痛等治疗方法，以达到治疗目的。笔者有幸临床随李师研习，获益匪浅，现将李师辨治带状疱疹后遗神经痛的经验介绍如下，以飧同道。

1 病因病机

带状疱疹是水痘-带状疱疹病毒感染导致的神经末梢的炎症反应。在各种诱发因素刺激的作用下，潜伏的病毒再次被激活，生长繁殖，使受侵犯的神经节发炎及坏死，产生神经痛[4]。后遗神经痛是带状疱疹临床上最常见的并发症。中医学将带状疱疹称为“蛇串疮”“缠腰火丹”等，将带状疱疹后遗神经痛称为“蛇丹痛”。李师认为带状疱疹后遗神经痛多由病久脾虚湿蕴、肝气郁结、肾阴亏虚而成；或因疾病后期，邪气已除，正气亏虚，病久络脉虚弱，瘀血侵入络脉，不通则痛；或因年老体弱气血不和，使络脉阻滞，导致营血失荣，不荣则痛。

2 辨证施治

2.1 脾虚湿蕴证 此证符合湿邪“湿性黏腻，难易速去”的致病特点，疾病多缠绵难愈，病程较长。因脾虚湿蕴郁久，致气滞血瘀、经络阻隔。另湿热内蕴，复感毒邪，湿热内博，外溢肌肤。症见疼痛、食欲不振，舌质淡红或舌边尖齿印、苔白腻或黄腻，脉滑数或濡数等。辨证属脾虚失健，湿邪内蕴。治拟益气健脾，祛湿止痛。方用萆薢渗湿汤、除湿胃苓汤加减。常用中药：苍术、黄柏、猪苓、车前草、败酱草、红藤、生薏苡仁、陈皮、粉萆薢、姜半夏、生甘草等。

2.2 肝郁气滞证 此证因肝郁气滞，郁而化火，火热炽盛，外泛肌肤；病久不愈，邪聚不散，气滞血瘀，经脉失畅。症见疼痛、口苦、纳呆、便干溲赤、夜卧难眠，舌质红、苔黄腻，脉滑数等。辨证属肝木失疏，气机郁滞。治拟疏肝理气、通络止痛。方用丹栀逍遥散、柴胡疏肝散、金铃子散加减。常用中药：牡丹皮、山栀子、柴胡、当归、生白术、白芍、川楝子、延胡索、白鲜皮、白蒺藜、枳壳、钩藤、香橼皮、合欢皮、生甘草等。

2.3 阴虚火旺证 此证一是因邪热灼伤津液，病久肾阴不足，以致阴虚内热，经脉失畅，引发疼痛。二是因治疗中早期苦寒除湿及辛燥行血之品，均可耗伤阴液，致脉络枯涩，血行迟滞，从而加重血瘀，故治疗中常选用辛润通络，滋而不腻之鲜石斛、当归、生地黄、白芍之属，以增其阴液，使阴血得充，经络荣通，痛得以缓。辨证属肾水不足，阴虚火旺。治拟滋补肝肾，养阴止痛。方用六味地黄丸、滋阴补肾丸加减。常用中药：太子参、生白术、茯苓、熟地黄、生地黄、沙参、麦门冬、枸杞子、女贞子、丹参、白花蛇舌草、玉竹、鳖甲、墨旱莲、仙鹤草、玄参、生甘草、鲜石斛等。

2.4 气滞血瘀证 此证因日久经脉阻塞，经络之气不通，故隐痛或刺痛不休。年老体弱，血虚肝旺，日久气血阻滞经络，致使经气不宣，经脉失疏，则疼痛不休。伴有头昏、乏力，舌紫暗、苔薄，脉弦。辨证属血虚肝旺，气循不畅。治拟活血理气、重镇止痛。方用桃红四物汤、补阳还五汤加减。常用中药：桃仁、红花、川芎、生地黄、当归、白芍、积雪草、鸡血藤、忍冬藤、肿节风、乳香、没药、丹皮、丹参、黄芪等。

2.5 气血两虚证 此证见年老体弱，病久气血两虚，阻滞经络，致使经气不宣，经脉失疏，则疼痛不休。伴纳差、汗出、倦怠乏力，舌质暗红、舌体瘦小、苔薄白，脉沉细。辨证属气血两亏，脉络瘀滞。治拟益气养血，通络止痛。方用十全大补汤加减。常用中药：人参、白术、茯苓、甘草、黄芪、当归、川芎、芍药、熟地黄等。

3 用药特色

3.1 归经引经，直达病所 李师在临证中会根据带状疱疹皮损发生的部位不同，所属的脏腑不同，灵活加以运用引经之药。发于头面、颈部者，部位在上，加川芎、白芷、密蒙花、菊花、牛蒡子等；发于眼、鼻、口者，病在七窍，加谷精草、草决明、升麻、防风、黄连、藿香等；发于腰、肋、胸、背、阴部者，病位在肝胆，加柴胡、龙胆草、郁金、瓜蒌皮、薤白等；发于腹部，加延胡索、川楝子；发于腰骶部，加炒杜仲、续断；发于四肢者，病在脾胃，加苍术、薏苡仁等；发于上肢，加姜黄、桂枝、当归、桑枝、羌活等；发于下肢，加牛膝、续断、桑寄生、当归、独活、木瓜等。

3.2 镇痛止痛，抒情解郁 带状疱疹患者后期疼痛剧烈，情志不舒，或烦躁或抑郁，甚者夜不能寐。李师在临证中常用重镇安神止痛药：龙骨、代赭石、珍珠母、煅牡蛎、煅瓦楞等；解郁除烦止痛药：淡竹叶、栀子等；疏肝理气止痛药：柴胡、香附、木香、佛手、川楝子、川芎、延胡索、郁金、冰片等；辛润通络止痛药：当归、白芍、熟地黄等；养血活血止痛药：丹参、红花、桃仁、川芎等；温阳止痛药：吴茱萸、附子、细辛、大枣、生姜等；祛湿止痛药：海桐皮、苍术、黄柏等；活血通络止痛药：徐长卿、秦艽、当归、白芍、甘草、八角枫、昆明山海棠、雷公藤、乳香、没药、蒲黄、五灵脂等；具有麻醉作用的止痛药：曼陀罗、徐长卿、罂粟壳等。

3.3 巧用虫药，通络散结 李师在治疗带状疱疹后遗神经痛时，常用虫类药物，一是取其解毒疏风、活血化瘀、通络止痛功能；二是取其性温善走窜功能，内通脏腑，外达经络，凡气血凝聚之处，皆可用之，可引药直达病所。蜈蚣，取其解毒祛风通络、开瘀止痛之功；“蜈蚣性有微毒，而专善解毒，凡一切疮疡诸毒皆能消之”；全蝎，解毒散结，通络止痛，《玉楸药解》：“穿筋透骨，逐湿除风”；地龙，通利经络之功效，也是毒麻止痛药，《本草纲目》云：“其性寒而下行，性寒故能解诸热疾，下行故能利小便，治足疾而通经络也。”

3.4 顾护胃气，贯穿始终 李师认为在带状疱疹后遗神经痛的治疗过程中“顾护胃气”十分重要。张景岳云：“凡欲察病者，必先察胃气；凡治病者，必先顾护胃气，胃气无损，诸可无虑。”胃气受伤，中州失健，不利于药物的传化吸收，影响药效发挥，使疾病缠绵不愈。因陈皮能理气调中，六神曲能消食和胃，白扁豆、金荞麦、淮山药健脾养胃、补益肺气，故常用六神曲、淮山药、淮小麦、白扁豆、金荞麦等入药。苦寒药中加入香橼皮、淮山药、炙甘草等药物，清热同时顾护胃气。另带状疱疹后遗神经痛多见于年老体弱者，常伴有纳呆，加用陈皮、肉豆蔻亦助中焦纳运尔，中焦健运，气血生化有源，肌肤得养而愈。

3.5 生活规律，调节饮食 穿着的内衣宜柔软，避免摩擦，以减少疼痛，注意休息，起居有节，避免劳累；饮食宜清淡，易消化，多食新鲜蔬菜、水果、富含B族维生素食物，适量补充水分，忌酸涩、辛辣刺激食物，禁烟酒等；保持心情舒畅，树立战胜疾病的信心。

4 验案举隅

褚某，女，66岁。2018年7月11日初诊。

患者左胁肋部、背部疱疹伴疼痛8 月余。患者于2017 年11 月初因劳累后左胁肋部连及背部出现簇集样丘疹、水疱，单侧分布，带状排列，伴疼痛不适，无发热。曾在当地医院就诊，诊断为“带状疱疹”，先后予抗病毒、营养神经及止痛等治疗，后皮损愈合消退，但疼痛持续不解。今来我院门诊寻求中医药治疗，刻下：患者左胁肋部、背部疼痛显著，神疲乏力，精神萎软；胃纳一般，夜寐不安，小便频数，大便偏干，舌质淡、苔薄腻、边有齿痕，脉弦细。查体：左侧胁肋部、背部成簇状色素沉着，沿肋间神经走行单侧分布，呈带状排列。西医诊断：带状疱疹后遗神经痛。中医诊断：蛇丹痛；辨证属：脾虚湿蕴，气血瘀滞。治拟：健脾除湿，活血止痛。处方：

苍术12 g，白术12 g，猪苓12 g，茯苓12 g，车前草30 g，薏苡仁30 g，陈皮9 g，川芎9 g，当归12 g，生地黄15 g，赤芍15 g，桃仁9 g，红花9 g，川楝子9 g，延胡索12 g，柴胡9 g，地龙9 g，淮小麦30 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，六神曲15 g，生甘草3 g。14剂。水煎400 mL，每日1剂。分早晚2次饭后温服。

7月25日二诊：服药后疼痛有所缓解，夜寐梦扰，心绪不宁，大便隔日一行。舌质淡，苔薄腻，边有齿痕，脉弦细。诊疗同前。原方加夜交藤30 g、远志5 g、火麻仁9 g、瓜蒌仁15 g。14剂。

8月8日三诊：疼痛感明显减轻，疼痛频率减少，大便通畅，夜寐欠佳，易惊早醒。舌脉同前。原方去赤芍、川芎，加徐长卿15 g。14剂。

8月22日四诊：疼痛基本缓解，睡眠转安。局部皮损处时有瘙痒不适。前方加白鲜皮15 g。14剂。

9月5日五诊：诸证俱缓，唯有局部色素沉着。前方去柴胡、地龙，加积雪草、忍冬藤各30 g。14剂。

3个月后患部已无痒痛不适。纳便俱调，夜寐尚安，舌淡、苔薄、齿痕消，脉细。病情痊愈。

按：带状疱疹属于中医学“蛇串疮”范畴，最早见于《诸病源候论》。带状疱疹后遗神经痛中医学称为“蛇丹痛”。“蛇丹痛”属中医学“络病”范畴。疱疹病毒稽留不去，湿热余毒未尽，日久化热生毒瘀阻经脉，毒素积蓄损伤络脉，故而疼痛持久存在[5]。本证因久病脾虚湿蕴证，湿邪内生以致经络阻隔，气滞血瘀，引发疼痛。治则：健脾除湿，活血止痛。拟用除湿胃苓汤合桃红四物汤加减。方中苍术苦温，善能健脾燥湿，白术健脾益胃，燥湿和中，茯苓健脾和胃，化湿利水，三药相伍，共同发挥益气健脾利湿作用，使热祛湿除。茯苓、车前草、薏苡仁、猪苓淡渗利湿，增强利水蠲饮之功；陈皮健脾燥湿，更能理气和胃；川楝子、延胡索疏肝行气止痛；当归、生地滋养阴血，充养血脉，辛润通络止痛；赤芍、桃仁、红花活血祛瘀，清热止痛；柴胡作为引经药，引药直到病所；地龙属虫类搜剔之品，以加强通络止痛作用；淮小麦、煅龙骨、煅牡蛎重镇安神止痛；徐长卿所含丹皮酚具有镇静安神、消炎止痛作用，配合白鲜皮祛风除湿，多用于带状疱疹、湿疹等皮肤病治疗，具有祛邪而不伤正，滋补而不碍邪的特性[6]；忍冬藤、积雪草活血通络，化瘀消斑；六神曲消食和胃；生甘草解毒调和诸药。诸药合用，共奏健脾除湿、理气和血、祛瘀止痛之功。

本案所治带状疱疹后遗神经痛体现了中医“治病必求于本”的辨证施治特色，在带状疱疹后遗神经痛临床治疗上值得借鉴。