徐 贺 顾 宁

（1.南京中医药大学，江苏南京210029；2.南京中医药大学附属南京中医院，江苏南京210022）

心脏X综合征又称微血管性心绞痛，患者具有典型劳力性心绞痛或有心绞痛样不适的症状、心电图和（或）活动平板心电图运动试验阳性（ST段下降＞1 mm），而冠状动脉造影正常，可排除冠脉痉挛和除外微血管障碍有关的心脏或全身疾病的临床综合征[1]。目前西医治疗心脏X综合征，多予硝酸酯类、钙通道拮抗剂等药物治疗，但单纯西药治疗缺乏针对性药物，疗效不甚理想。心脏X综合征按照其病因及临床表现，当归属于中医学“胸痹心痛病”范畴[2]。《金匮要略》将胸痹心痛的病因病机概括为“阳微阴弦”，即认为心阳不足，胸阳不振，下焦阴邪上袭阳位是胸痹心痛的病机关键。“坎离交济”又被称为心肾相交，指心肾两脏相互作用，运动交感，以维持人体正常生理功能。坎离交济其中一个生理功能为心火能制肾水泛滥而助真阳，使肾水不寒[3]。桂枝汤被誉为仲景群方之冠，运用广泛，正所谓“桂枝汤外证得之可调和营卫以固表，内证得之则交通阴阳而守中”，在桂枝汤的基础上，根据兼证、目前临床变证的具体情况进行加减而形成桂枝汤类方。

1 心脏X综合征之病因病机

心脏X综合征有稳定性劳力性心绞痛的症状，而没有冠脉主支狭窄、阻塞的器质性病变。相比于冠心病，病因病机更符合中医学胸痹心痛“阳微阴弦”的理论，中医辨治效果更佳。“阳微”为心阳不足，胸阳不振；“阴弦”为阴寒上乘，形成包括气滞、血瘀、痰浊等方面病理因素。其发病基础当为心阳亏虚[4]。若心阳充足，下焦（肾）阴寒不得上乘，则心脏搏动有力，脉道通畅。正所谓正气存内，邪不干内。《素问·天元纪大论》言：“君火以明，相火以位。”何谓“君火以明，相火以位”？心为君火，肾为相火（命门之火）。君火在上，藏于心，则神明彰显，血脉通畅，五脏六腑皆受其温煦，犹如离照当空，为一身主宰；相火在下，潜于肾而不露，五脏六腑皆受其温通，系阳气之根[5]。心阳的重要性，正如《血证论·脏腑病机论》所言：“心为火脏，烛照万物。”《医学实在易》直言：“盖人与天地相合，天有日，人亦有日，君父之阳，日也”，将心比作人身之“日”。此病病位主要在心，与肾、肝、脾关系密切[6]。从坎离交济来讲，心火下降于肾，与肾阳共同温煦肾阴，使肾水不寒。心阳不足则不能温煦肾水，下焦阴寒之气上乘则坎离失交发为胸痹心痛。从心而言，心阳衰弱，一则心脉失心阳温煦而脉道挛缩，二则心气亏虚，血行无力停留成瘀，发为胸痹心痛。此外，心肾相交需肝脾功能协调。土不治水，加重水气上犯；中焦化源不足，气血亏虚，心无力行血，无血可行。心火下温肾水，肾水上滋心火依赖肝气协调。

2 桂枝汤类方再认识

桂枝汤为仲景第一要方，而桂枝汤类方以桂枝汤方义为基础应用广泛。学习《伤寒论》，不能认为什么方治什么病。单纯认为桂枝汤类方为解表方，实则大谬。桂枝汤药虽只有五味，但结构严谨，发中有补，散中有收，邪正兼顾，阴阳并调，不仅用于外感疾病，而且加减应用于内科杂病[7]。

2.1 桂枝汤方义与胸痹心痛病机 桂枝为温通心阳之要药[8]，其“振心阳，犹离照当空，阴霾自消”。以桂枝振奋胸中阳气，胸中阴邪得温则散、瘀痰得运则行。肾水得心火下济，坎离交济，其病自效。白芍调达肝气，辅助水火相济。生姜扶脾益胃，温阳和中；大枣补中益气，养血安神。既培土治水，抑制下焦寒气上逆，又化生气血。炙甘草益气养心，健脾和中，缓急止痛。基于“坎离交济”理解的桂枝汤方义与胸痹心痛“阳微阴弦”病机可谓方证相应。

2.2 桂枝汤类方特点 桂枝汤类方用法繁多，在桂枝汤方义的基础上，根据具体情况化裁而成，这里仅讨论胸痹心痛常用方。

桂枝加桂汤乃桂枝汤重用桂枝而成，就胸痹心痛而言，重用桂枝取其温通心脉，平冲降逆之功。胡希恕言：“本方于桂枝汤加重治气上冲的桂枝用量，故其适应证为桂枝汤证而气上冲剧烈者。”用治胸痹心痛，心阳不振，但心阳未损，阴寒上冲，搏结胸中之证。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤为桂枝汤去芍药、生姜、大枣的桂枝甘草汤加龙骨、牡蛎而成。此方去芍药以弃酸敛之性，去生姜、大枣以防中焦壅滞，独取桂枝甘草通脉降逆，以利于伸展心阳之意，加以龙牡镇惊除烦。用治胸痹心痛兼有心悸、烦躁者。

桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤为桂枝汤去芍药加蜀漆、牡蛎、龙骨而成。桂枝去芍药汤治胸满脉促，腹部缓弱，蜀漆牡蛎龙骨镇惊安神以治惊狂，卧起不安[9]。用治胸痹心痛兼情志异常者。

桂枝去芍药加附子汤，此方为桂枝汤去芍药加一枚制附子，加附子增强助热之功，另化阴寒。适用于心阳衰弱、下焦阴寒较盛者。

上述方剂中，桂枝加桂汤重用桂枝，其余三方皆去芍药。另有炙甘草汤、桂枝去芍药加茯苓白术汤等桂枝汤去芍药汤类方常用于治疗胸痹心痛。多数学者认为芍药阴寒酸敛、不利胸阳伸展，故去之[10]。无论桂枝加桂汤还是桂枝去芍药汤方，皆为强调温通心阳之意。

3 典型医案

案1.桂枝加桂汤案

杨某，女，56岁。2018年3月17日初诊。

主诉：活动后胸闷胸痛5年余。自诉5年来胸闷、胸痛时作，气逆上冲，活动尤甚，休息后自行缓解，伴心悸、汗出、疲劳乏力。多次至医院就诊，发作时查心电图示：ST段改变（心肌缺血）。发作时舌下含服硝酸甘油或休息后即缓。规律服用单硝酸异山梨酯、钙通道阻滞剂。近年来感症状加重，夏季轻，冬季重。至外院行冠脉造影示：冠脉无明显狭窄（＜30%）。前医予血府逐瘀、瓜蒌薤白之剂，疗效不显。刻诊：胸闷胸痛活动时多发，休息后即缓，详问得知发时足踝部寒气上窜，逆及胸腹，甚至咽喉，自觉呼吸不畅，心中澹澹不安，手足厥冷，冷汗如珠，小便不利，舌淡、苔薄腻，脉缓、尺部沉弦。西医诊断为心脏X综合征；中医诊断为胸痹心痛病。辨证为心阳不足，阴寒上乘。治宜温通心阳，平冲降逆。方拟桂枝加桂汤。处方：

桂枝20 g，白芍9 g，生姜3片，大枣5枚，炙甘草6 g。5剂，每日1剂，早晚分服。

3月22日二诊：诸症均缓，药已中的，活动后仍有胸闷、汗出，桂枝改为12g，再进7剂，诸症皆去。

按：此患者心阳亏虚，君火不明，失其温煦，离火不得下寄坎中，阴寒之气上冲。心阳衰弱，心气亏虚，故活动后心气耗伤，则胸闷胸痛，心中澹澹；足少阴肾经起于足趾，循内踝上行至肾，贯肝膈，入肺中，循喉咙，其支者从肺出，络心，注胸中，少阴以君火主令，本热而标阴，中见太阳寒气之化，标本两从，火气不足，寒气循经上冲，故有足踝逆气至胸腹咽喉所致之奔豚怪症，因此重用桂枝以温通心阳，平冲降逆；白芍调达肝气以引水火相济；大枣、生姜健脾和中，培土以制寒水上逆；炙甘草调和诸药，缓急止痛。

案2.桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤案

王某，女，53岁。2018年6月14日初诊。

主诉：胸痛、心悸6年。患者6年前因汗蒸、大汗后出现胸痛、心悸时作，情绪激动后明显，月经紊乱，自觉心中烦躁难安，或胆怯害怕，或悲伤欲哭，睡眠差，常梦涉水，时有幻听。曾至医院住院治疗，发作时心电图示：广泛前壁T波倒置。行冠脉造影示：未见明显异常。曾于外院精神科诊断为神经官能症，予口服舍曲林治疗，心中烦躁、胆怯、悲伤有所缓解。但受刺激后胸痛、心悸仍作。刻诊：时处6月，仍裹衣缩被，轮椅推入诊室。诉胸痛、心悸时作，心中惕惕、烦闷不适，难以自控，自觉悲伤，眩晕，饮食喜热厌凉，眠差，噩梦连连，常涉大水，二便不调，月经紊乱，舌淡、苔白腻，脉弦滑寸浮。西医诊断：心脏X综合征，神经官能症；中医诊断：胸痹心痛。辨证为心阳虚损、寒痰留扰胸膈。治宜温心阳，化痰饮，安心神。方拟桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤之意加减。处方：

桂枝15 g，生龙骨30 g（先煎），生牡蛎30 g（先煎），清半夏9 g，茯苓15 g，茯神15 g，石菖蒲10 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣4枚。3剂。每日1剂。早晚分服。

6月18日二诊：服药后诉胸痛、心悸缓解，精神抑郁状况有所缓解，小便利而大便下涎沫数次，心胸通畅。遂予前方，继服7剂，心胸诸症皆解。嘱患者节制饮食，保持心情舒畅，适度运动，培养兴趣爱好。半年后随访，时值寒冬，患者诉胸痛、心悸少作，已不畏寒，夜间手脚皆暖。

按：此患者素体羸弱，大汗后阳随汗脱，心阳大损，心神浮越，正所谓“主明则下安，主不明则十二官危，使道闭塞而不通”，五脏六腑失其温煦，寒痰不化，留扰心神。心阳大损，神气浮越，故自觉心中烦躁难安，或胆怯害怕，或悲伤欲哭，此时切不可见烦躁而误用苦寒之剂，否则变证迭起；君火不得主明，温煦失司，寒痰不化，留饮上冲，郁遏胸阳，故有心中惕惕，胸痛，眩晕，梦中常涉大水；饮食喜热厌凉，正为阳气虚损，同气相求，引热自救；二便不调是为寒痰留饮郁遏胸阳，肺胃失降，宣降失司。故以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤加减。经曰：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，起卧不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”方中桂枝温通心阳，合甘草、大枣辛甘化阳，佐生姜振奋中焦营卫生化之源，龙骨、牡蛎水族而固重者，敛浮散之阳，引逆上之火、泛滥之水归其宅。以半夏配石菖蒲，共奏涤痰之功，茯苓、茯神同用，一则健脾补心以安神，二则助龙牡下潜桂甘温补之阳气，以复坎离既济之生理常态。经方大师胡希恕先生，常以半夏、茯苓等代蜀漆，取经方之意，不拘经方之规，疗效颇佳[11]。另有要点在于本案迫汗亡阳，虽有虚寒之征象，切不可用附子、四逆之辈，因附子辛散，凡亡阴中之阳，必用附子以救之，然亡阳中之阳，熏蒸迫汗，实非附子之所宜。

4 结语

治病求本，这是中医最主要的优势之一，也是目前现代医学发展的方向之一。张景岳曾云：“起病之因，便是病本。”以胸痹心痛为例，若心阳旺盛，心气充足，阴寒之邪得以温化，就不会产生气滞、痰浊、瘀血等病理因素。心阳亏虚便为胸痹心痛致病之本。若心阳不得伸展，仅仅理气、化痰、祛瘀，症状虽得一时缓解，但病本尚在，容易复发。相比中医，西医在缓解症状上确有长处，中医要发展就须扬长避短。只有治病求本，方能缩短病程、减少复发，五脏调和，神气安泰。