李颖飞 龚雨萍

（1.河北燕达医院，河北廊坊065201；2.上海中医药大学，上海200030）

黄文东（1902—1981），江苏苏州人，是我国现代著名的中医学家、教育家。黄老擅长治疗脾胃病，推崇李东垣“脾胃为后天之本”的学术观点，综合叶天士“脾宜升则健，胃宜降则和”的见解，其以脾胃为中心的理论思想应运而生。用药轻灵流通，层次理法分明，在其治疗“痛泻”中尤为体现[1]。“痛泻”二字，早在《医方考·泄泻门》记载“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，故令痛泻”，典型临床表现为“痛必腹泻、泻后痛减”，常反复发作，病程较长，归属于中医学“慢性泄泻”范畴[2]。现将黄文东治疗“痛泻”的方法介绍如下。

1 健脾升清，复脾生理

1.1 健运脾气，首选四君 “脾气亏虚、湿邪所盛”是慢性泄泻的基本病机，黄老选方用药不尚矜奇，常以四君子汤为健脾基础方，以复中焦运化，健脾化湿，常在党参、茯苓、白术、炙甘草等基础上加减化裁。气虚甚者，甘温峻补黄芪为之用，但需注意黄芪补气过于温燥，有碍胃生壅之嫌，如遇兼有胃脘胀满不舒、舌苔厚腻者，黄老则不选用，如用之必配伍理气药以疏展气机。茯苓、薏苡仁、猪苓、泽泻之辈属甘淡渗湿之剂，为沉降之品，健脾同时可利小便以导湿下行，但单纯用之有悖脾气升发的特性，东垣云其“是降之又降，是复益其阴而重竭其阳”，故黄老常配伍升阳风药平衡其不足，斡旋中焦气机。且甘淡渗湿药利湿日久可伤及阴分，故上述药不适用于腹泻较久阴分不足者。

1.2 升发清阳，擅用风药 升发清阳主要体现在黄老对李东垣“风药升阳”思想的传承和运用。泄泻日久往往使脾胃气机阻滞，升降失调，脾为湿邪所困，清阳不升反而下陷，然东垣风药具有“升散发越”的特性，性味多苦、温，苦可燥湿，温能补脾，如《内经》言“寒湿之胜，助风以平之”，对湿困中焦、脾阳不升之久泻有独特的作用，既以之升提中气，又取“风能胜湿”之义，以升阳除湿，黄老常用来治疗泄泻的风药有升麻、防风、葛根等，补气健脾同时每选一二配伍则疗效甚佳，此外，“治上焦如羽，非轻莫举”，药物有升降浮沉变化，黄老强调风药用量皆以6～9 g为宜，正是黄老用药“轻灵、流通”特色的体现[3]。

1.3 调理脾胃，注重升降 调理脾胃主要是讲理气畅中药的运用和脾胃气机升降的恢复。健脾同时配伍理气畅中药可防补而生滞，如此使中焦气机运化、气血流通，患者进补更加容易受纳。黄老选药以轻灵为贵，陈皮、广木香、青皮、槟榔等理气药最为喜爱，用药次数最多，陈皮“同补药则补，同泻药则泻，同升药则生，同降药则降”；广木香调理中焦气机，能醒脾理脾，可鼓舞脾胃之气，又能行气止痛，用于慢性泄泻，既能行气止痛，又能助脾运之力，促进胃肠功能的恢复；青皮理气作用较强可破气滞；槟榔破气消积，腹胀腹泻里急后重者用之神效。以上药物共同特点皆不甚温燥，体现黄老精于脾胃分治、不忘顾护胃阴的要义，后人马贵同、龚雨萍、柳文教授在此基础上又提倡枳壳、八月札、香橼、佛手、绿萼梅、开心果等常用理气而不伤阴的要药。此外，黄老亦注重协调脏腑之间升清降浊之功，脾宜升则健，胃宜降则和，甘淡渗湿之剂配伍升发清阳药，可复脾胃中焦枢纽之功。

2 抑肝养心，平衡五脏

黄文东擅长教学、薪火传承并有所感悟，他引张仲景《金匮要略》论“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之”，又引张景岳论“凡遇怒气便作泄泻者，必先怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。改以肝木克土，脾气受伤而然”。故认为肝脾二脏在“痛泻”病机中的作用在于：久泻导致脾气亏虚，失于健运，进而土壅侮木，肝失疏泄，气滞湿阻，不通则痛，或因患者本人素来焦躁易怒，肝气郁结，横克脾土，脾虚湿停，泄泻反复发作，脾虚、肝旺往往互为因果，相互影响，遂柔肝抑肝法治疗泄泻亦必不可少。黄老还指出肝旺克脾之“痛泻”常见肠鸣表现，盖为七情所伤，肝失调达，脾失健运，兼有饮食不适，使得大肠气机失于调畅所致。黄老承前人所好，喜用经典常方痛泻要方加减以柔肝抑肝，痛泻要方出自《景岳全书》中引刘草窗方，其结合“健脾、升脾、理脾”、“柔肝抑肝”等法为一身，其中黄老喜重用白芍柔养肝体以抑制肝用，少则15 g，多则30 g，腹痛明显时伍用炙甘草为芍药甘草汤以缓急止痛，加理脾引经要药防风升清止泻，取“风能胜湿”之意，白术奏补脾燥湿之效，陈皮起理气畅中之用，诸药配伍，共建健脾、理气、柔肝止痛之功用。黄老强调，所谓肝旺并非肝经实火，不能选用龙胆草、山栀等苦寒泻肝胆败胃之品。如肝气郁滞太过，胸胁满痛、腹胀肠鸣者可加柴胡、香附、枳壳以疏理气机；进而化为肝风上扰清空见头晕头痛者可加用钩藤、远志平肝熄风[4]。

所谓情志病，与心肝二脏关系最为密切，临床上“痛泻”患者常有心中烦乱、睡眠不安、精神紧张，甚则悲忧善哭之症，忧思气结，耗伤心阴，或情志怫郁，肝气横逆，上犯于心，每因病情而反复，病情每因情志而加重，存在“气血亏耗、脏阴不足”的病机，故黄老认为此时心肝二脏常可同治，痛泻要方可配伍甘麦大枣汤，每获良效。甘麦大枣汤出自《金匮要略》，张仲景诉之专疗“脏躁”，治“喜悲伤欲哭、象如神灵所作”之症，沿用至今，若仅将此方作为妇科专方，就未免失之狭隘。方中淮小麦养心除烦安神为君，炙甘草、大枣甘润补中缓急为臣。《黄帝内经》提到“肝苦急，急食甘以缓之”，三药性味皆甘平，故此方首先可缓肝之急；且炙甘草、大枣健脾补中，脾为气血生化之源，脾健则气血旺，心肝皆可得其滋养。药味虽少，合用则甘缓润燥，养心调肝，共奏心脾并补、宁心安神、柔肝缓急之功。后人沪上名医胡建华、龚雨萍教授注意到病久者痰瘀阻滞的病机亦有常见，将甘麦大枣汤加以改良，为增强其养心解郁作用，在原方基础上加丹参、远志、石菖蒲组成加味甘麦大枣汤，共奏活血化痰、安神定志之效，经反复采用，效果颇佳，值得传承。

3 温中暖脾，并用寒温

脾胃虚寒为“痛泻”的又一重要病机所在。脾气亏虚常累及阳虚，所谓气虚及阳，或为外来寒邪所困，伤及中阳，不荣则痛，每有外寒来袭则阳虚更甚，病情加重，此类中焦阳气不足的“痛泻”，黄老常以理中汤类方为首选。处方时黄老喜用炮姜易干姜，“干姜能走能守，炮姜守而不走”，他认为炮姜经干姜炭化后辛散作用大减，温补力较强并且作用缓和持久，守中焦而不走，善于温中健脾止泻。对于脾阳亏虚累及于肾，导致肾阳不足，命门火衰，火不暖土，以致水谷失于腐熟，亦可成泄泻，除腹痛即泻外，还可见到畏寒、舌淡、四肢厥冷等，其临床多选用附子理中汤以温肾助阳。如见黎明作泻的五更泻之证，常适当配合温肾固涩药，如四神丸之类，或选用乌梅肉、煨诃子、炒补骨脂等，但如有腹胀、苔腻等内有积滞之象，断不可妄投。又如肝旺乘脾，气滞湿阻化为湿热，出现腹痛、泄泻、大便夹杂黏冻、舌苔略黄腻等表现，需注意到病机矛盾的主次之分，往往脾虚需甘温补气为本，湿热需苦寒化湿为标，适以寒温并用，则苦寒不致败胃，清热不致伤阳。黄老常以理中汤为主方，必选清热化湿之秦皮，对于肠中湿热较重者，亦常选用白头翁、生地榆、黄芩、黄连等清热化湿解毒之品，但量不至过大，或每强调酒制，以制其寒[5]。

4 动态观察，随变治之

黄文东日常临诊，深谙并严守“辨证论治”“整体观念”中医两大基本特点，其在治疗“痛泻”时，善于妥善处理局部与整体的关系，常在五脏六腑生克制化规律中运筹帷幄，以偏纠偏求得阴平阳秘，并对疾病的发展过程进行动态观察，根据不同阶段的病机演变和主次矛盾变化，进行合理得当的处方配伍用药，随变治之，条理清晰，章法可循。具体情形有以下几种：

（1）脾运不健，肝阳上扰，肝气克伐脾胃太过者，肝旺为主要矛盾，可柔肝平肝佐以健脾安神，但此时补脾不宜过于甘温，应少用升麻、黄芪之类，防辛燥助阳上扰；（2）脾虚湿热未清，久病肾阳虚衰，脾肾阳虚为本，湿热未清为标，应以温运脾肾为主，佐以清热化湿，但用药不宜过凉，应以量小味少为宜，以免耗伤脾肾阳气；（3）痛泻日久耗伤阴分，见口干舌淡少苔有裂纹，此类患者常脾胃虚弱、运化功能不足，应以健脾助运为先，为后期补阴分之不足打下基础，使所滋之阴脾胃有纳运之力。

“痛泻”常病程迁延，黄老主张药轻力缓，循序渐进，缓以图功，切不可急功近利，否则药味过多药量过大反伤脾胃，如前期治法得当，后期可适以丸药缓调，既便于吸收与携带，又照顾到脾胃[6-7]。

5 典型病例

谢某某，女，44岁，工人。1975年5月24日初诊。

患慢性腹泻已近4 载。大便稀薄，淡黄色，近2月来，日行3～5 次，夹有黏冻，无脓血，粪检：性状稀薄，有黏液，少量红白细胞。大便培养阴性。患者腹中冷痛即泻，泻后痛减，稍进油腻或情绪波动，则腹泻更甚，面色少华，精神疲惫。脉弦细，苔薄黄舌尖红。中医诊断：泄泻。辨证系肝旺克脾，脾气亏虚，肠中湿热留恋。治拟健脾温中，抑肝清肠。处方：

党参9 g，炒白术9 g，炮姜4.5 g，炙甘草6 g，白芍15 g，炒防风9 g，陈皮6 g，秦皮12 g，焦楂曲（各）12 g。7剂，日1剂，水煎分2服。

复诊（5月31日）：大便日行2～3次，呈糊状，腹中冷痛，减而未除，苔脉如前。原方加木香9 g，再进7剂。

三诊（6月8日）：大便糊状或呈细软条，腹痛续减，黏冻时有时无。宗上方，稍加减，调理月余，大便基本成形，日行1～2次，偶夹少量黏液，腹痛已除，面色红润，精神亦振。共调治4月，症状全部消失。

按语：本例患者反复腹痛腹泻4年，久治未愈，1973年某医院用结肠镜检查，诊断为慢性结肠炎。黄文东教授综合脉症，认为证属脾胃虚寒，中阳不运，肝旺脾弱，患病后期，出现大便夹杂黏冻、舌苔薄黄，为肠中湿热留恋，乃本虚标实之证。治拟健脾温中，抑肝清肠。故用理中汤以温运脾阳，痛泻要方以抑肝扶脾，伍焦楂曲资脾胃健运之力，配秦皮以苦化肠中之湿热。标本兼顾，寒温并服，配伍精当，药证合拍，使久泻得以痊愈[8]。

6 结语

综上所述，经搜集挖掘并整理黄文东治疗“痛泻”的临床经验，发现其理法方药精妙、层次分明，其临床思维和处方用药方法广为后人所学，如黄老传人马贵同教授、龚雨萍教授、柳文教授等传承其经验用到现代医学中与其症状表现颇为类似的腹泻型肠易激综合征的治疗中，疗效独特，充分体现了祖国传统医学的博大精深和继承发扬的学术精神。