谢 林 王 楠

（南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏省中医药研究院，江苏南京210028）

“玄府”是遍布于全身的一种微观结构，其结构细微，分布全身，功能主司开阖，可运行气液、渗灌气血、通利神机[1]。而“骨为干，筋为刚，肉为墙”，腰椎之生理是肌肉筋骨功能协调的整体体现，玄府之气液流通顺畅，血气营养充足，则骨正筋柔，气血以流。风药因其味辛质轻之性，具有发散祛邪、升阳举陷、畅气调肝、活血通络、通窍启闭、燥湿胜湿、布津润燥及引经报使、配伍增效等功效，临床用其开通玄府。基于此，本文拟探讨玄府功能异常在腰椎退行性病变发病机理中的作用，并从风药通玄府的角度探索该病的临床治疗方法。

1 玄府理论源流

玄府一词最早出现于《素问·水热穴论》，其云“所谓玄府者，汗空也”，认为玄府是汗孔的一种代称。《中医辞海》载：“玄府为中医术语，即汗孔。一种说法，以其细微幽玄不可见；另一种说法，是汗液色玄，从孔而出，故名。”对于玄府的理解，《说文解字》记载：“玄，幽远也，黑而有赤色者为玄，象幽而入覆之也”，“府，文书藏也”，“府，聚也”，说明“玄府”一词意指幽远难窥，神妙莫测的一种结构或聚集场所[2]。发展至金元时期，刘完素在《素问玄机原病式》中曰：“然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”，扩大了玄府的应用范围。不仅如此，《素问·六微旨大论》中云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生、长、壮、老、已；非升降，则无以生、长、化、收、藏。是以升降出入，无器不有。”只有玄府通利，气之升降正常，神机方能畅达，否则出现神机化灭的病理状态。“玄府气液说”认为玄府是广泛存在于人体中的微细结构，当代王明杰[3]更是提出“玄府郁闭为百病之根，开通玄府为治病之本”的观点。

2 腰椎退行性疾病的玄府理论基础

刘完素在《黄帝素问宣明论方》中称玄府为“人形精神，与营卫气血津液，出入流通”，可见玄府可流通气血津液，为神机出入之通道，与气血关系紧密。玄府功能正常，开阖通利有常，则气血津液遍布全身，筋骨经脉得以濡养，使筋骨平衡，阴阳协调；玄府闭塞则“气液、血脉、荣卫、精神，不能升降出入”，津液不能随气运行，致“筋痿骨痹”。《素问·六节脏象论》曰：“肾者……封藏之本，精之处也……其充在骨”，此处明确指出肾为藏精主骨生髓之脏。《素问·上古天真论》曰：“肝气衰，则筋不能动”，可见肝藏血主筋，具有“束骨利关节”的功效。《灵枢》曰：“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸”，“脾气虚，则四肢不用”，说明脾脏对于濡养骨与四肢具有重要意义。中医认为肾主骨生髓，肾精充盛筋骨，骨坚筋健；脾胃精血丰盛，脾精生化有源，肌肉得以充满；肝主筋为罢极之本，肝藏血，疏泄有度，筋脉濡荣，以筋养骨，筋柔骨正，使得人体骨骼肌肉功能正常发挥[4]。而玄府遍布全身，分布于肝、脾、肾、筋骨之中，只有玄府开阖正常，气血方能流通顺畅，濡养脏腑筋骨。腰椎退行性疾病为筋骨病的一种，与玄府密切相关。玄府闭塞是发生腰椎退行性疾病的基础与前提，故在治疗时需恢复玄府的开阖功能，使肝脾肾功能正常，筋骨调和，气血通利，最终达到邪去正复的目的。

3 玄府闭塞致腰椎退行性疾病的病机探讨

腰椎退行性疾病属于慢性腰腿痛范畴，涵盖中医学“腰痛病”“痹证”等。中医学认为本病病因病机为风寒湿邪日久，留滞筋骨关节，致气血闭阻，经脉不畅；或跌扑闪挫，外伤术后等，导致血行凝滞局部，形成瘀血。素体虚弱，脏腑亏虚，正气不足是本病的主要内因，以肝脾肾亏虚为本，营卫失调，肝肾亏虚，脾失健运，气血生化乏源，腠理不固，卫外不密，风湿寒三邪乘虚而入，发为痹病[5]。玄府作为联络脏腑、气血、筋骨的重要结构，在腰椎退行性疾病的发病中至关重要，各种原因引起的玄府闭塞，均会导致本病的发生。

3.1 肝肾亏虚，筋骨失衡，玄府闭塞 腰椎退行性疾病与肝肾关系密切，而肝肾在五体分别对应“筋”与“骨”。正气不足、肝肾亏虚是引起本病的内在因素。患者肝肾亏虚，则玄府开阖失健，通利失常，气血津液无法正常濡养筋骨，引起筋骨失衡。正如巢元方在《诸病源候论》中提及：“肝主筋而藏血，肾主骨而生髓，虚劳损血耗髓，故伤筋骨也”，又云：“血不能荣养子筋，使筋气极虚，又为寒邪所侵，故筋挛也。”可见巢氏认为肝血肾髓的损伤易致筋骨病。肾为先天之本，主骨生髓，“玄府气液说”认为肾之玄府亏虚是引起脏腑亏虚的根本，肾玄府亏虚则开阖无力，肾精化生乏源，五脏六腑失去肾先天之精的滋养则脏腑之玄府开阖失司，最终引发五体的改变[6]。肝主筋，肝的功能失调则肝失疏泄，气机不利，气血运行不畅，玄府郁闭，则筋失所养，“宗筋主束骨而利机关”，最终引起筋骨失衡。可见肝肾亏虚、筋骨失衡、玄府闭塞是腰椎退行性疾病的主要病机。

3.2 脾失健运，气血失调，玄府闭阻 脾为后天之本，气血生化之源，主身之肌肉，脾失健运则气血乏源，肌肉痿软。虞抟《医学正传》曰：“盖脾虚则生风，风盛则筋急。”脾虚则风邪内生，易致肌筋挛急。《素问·太阴阳明论》载：“脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉”，“脾气虚，则四肢不用”。可见脾与肌肉筋骨、四肢关节有重要联系。脾失健运则气血失调，一则玄府失于濡养则萎闭，一则气血运行不畅闭阻玄府，最终导致玄府不能正常开阖。玄府闭塞不通，不通则痛，在腰椎退行性变中可表现为腰部及下肢的疼痛；神经失于濡养，则出现下肢麻木、肌力减退、反射异常等表现。玄府是人体内外沟通、气血津液升降出入的通道，脾失健运则开阖通利失常，气血津液皆受其影响而运行失常，其他脏腑功能因气血津液运行失常而紊乱，脏腑功能紊乱日久引起五体的改变和经络的紊乱，最终引发身体的病变[7]。

3.3 疾病日久，痰瘀互结，玄府瘀滞 腰椎退行性病变属于慢性病的一种，病程较久，且症状反复，易致痰瘀内停，瘀滞玄府。此时，气血运行不畅，玄府闭阻已久，日久则化热炼津成痰，痰瘀互结，进一步阻塞玄府，阻于腰部则疼痛、麻木、活动障碍。玄府闭阻后影响津血的流通，一方面经脉失于濡养，一方面玄府失于滋养，进一步加重闭阻。瘀血内停，旧血不去，新血不生，形成恶性循环。疾病后期，肝、脾、肾三脏失调，水液代谢发生障碍，气血运行不畅，玄府开阖无力，使瘀血内生，阻滞经络，痰瘀互结，瘀而化热，同时外感邪气，饮食不节或情志不畅等，导致脾胃失和，水不涵木，脾不升清，水湿内聚而内因和外因交织，相互影响，痰瘀互结，邪毒不化，玄府瘀闭，阻滞血脉[8]。

4 风药通玄府论治腰椎退行性疾病

风药最早见于《医学启源》，其提出了风升生的概念。《神农本草经百种录》中记载“凡药之质轻而气盛者，皆属风药”。风药性味辛散，质地轻薄，药性升浮，其“升、散、透、窜、燥、动”等特性使其具有发散祛邪、升阳举陷、畅气调肝、活血通络、通窍启闭、燥湿胜湿、布津润燥及引经报使、配伍增效等多种功用，而风药诸多治疗作用的基点，正是在于开通玄府[9]。风药开通玄府，不仅可以祛风开汗孔，且能通脏腑、筋骨之玄府。现代医家中更有人提出“风药疗百疾”的观点[10]。运用风药治疗腰椎退行性疾病，即取其上述功效以通利玄府。

4.1 疏风祛风开玄 “风寒湿三气杂至，合而为痹。”腰椎退行性疾病多病程较久，但外邪侵袭为主要诱因，其中以风邪夹杂他邪居多，故治疗可疏散外邪。“风药”禀“风”的特性，最基础的功效在于疏散外风。在治疗中运用羌活、防风、桂枝等味薄质轻之风药，可使风邪闭阻之玄府得以通利。风湿是引起腰痛病患者病程迁延难愈、症状反复的重要原因，可困厄脾阳，使脾失运化，水湿内停，进一步阻滞玄府。不仅如此，脾之功能失调则影响气血生化，玄府失于濡养则萎闭不通。故腰椎退行性疾病患者表现出下肢乏力、困重、活动障碍等。《素问·阴阳应象大论》记载：湿伤肉，风胜湿。风药具有辛温香燥之性，可燥湿醒脾，恢复脾脏的运化功能，则痰湿自除，脾气生发，升提清阳，生化气血，玄府得通。故在腰椎退行性疾病的治疗中可加入伸筋草、独活等祛风除湿之风药，以祛除风湿之邪，恢复玄府运行气液、渗灌气血之功效。

4.2 调理气血通玄 风药辛温，能散能行，能升能动，不仅顺应肝性以调畅气机，尚能推动血液运行而具有活血的功效。正如黄淑芬[11]所云：“治血先治风，风去血自通。”如川芎“味辛性温，气善走窜而无阴凝黏滞之态，虽入血分，又能去一切风，调一切气”，为风药中调理气血通玄的要药。风药升散行窜，走而不守，可疏通血络，消瘀逐滞[12]。现代药理研究表明，多数风药具有改善微循环、抗血小板凝聚、抗血栓形成、减轻血黏度、降低血脂的作用[13]。故在治疗腰椎退变气滞血瘀证时，加入川芎、当归等活血类风药，以行气活血通玄，恢复玄府畅达的生理功能。

4.3 化浊通络透玄 腰椎退行性疾病中各种原因引起的气虚血运无力或气滞血行不利，均易导致气血津液输布障碍，血停引起血瘀，津停导致痰凝，痰瘀互结，闭阻络脉，引起疼痛、麻木、活动受限甚至痿废。风药辛香流窜，可化痰浊、祛内风、通经络、透玄府，其中虫类药作为广义风药的一种，最善通经络、祛顽结。诚如叶天士[14]论：“辄仗蠕动之物，松透病根”，“当以虫蚁疏逐，以搜剔络中混处之邪”，其又云：“每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻击除坚，徒入脏腑者有间。”可见虫类药可搜风通络，宣通气血，以通玄透玄。如在腰椎退行性疾病中，因病程较久所致痰瘀互结者，可加入蜈蚣、全蝎等搜风通络止痛，僵蚕等化痰散结，相互为用，最终达到化浊通络透玄的目的。

4.4 温补脏腑启玄 腰椎退行性疾病脏腑辨证中多以肝肾亏虚、脾失健运为主，用药当以温补为宜。《临证指南医案》云：“大凡络虚，通补最宜。”风药气味芳香可温脾阳，性温可补肾阳，风气通于木，可疏肝阳。如紫苏叶性温味辛，除了可祛风散寒解表以外，尚能理气宽中。《日华子本草》[15]记载其可“补中益气，治心腹胀满”，“开胃下食”。倘若脏腑玄府正气虚弱，阳不化气，营阴壅滞，则必导致玄府因虚而滞，此时当以补益之药适当配合辛温开通之风药，取其辛燥升散之性，滋而不呆，补而不腻，且风药升提，同类相召，直达病所[16]。在补益药中加入流通之风药，可促进气血调畅，阳气生发，玄府开发，避免滋腻补滞之弊。如在治疗脏腑亏虚所致的腰椎退行性疾病中，加入温补药物时，可适当加入木香、陈皮等风类药物调理脾胃气机，以防止过分的温补所引起的滋腻碍胃。现代药理研究也证实，风药对免疫功能紊乱的患者具有很好的调节作用，如防风能提高巨噬细胞的吞噬能力，提高自然杀伤细胞、淋巴因子激活的杀伤细胞的杀伤活性，具有免疫增强功能[17]。

5 结语

腰椎退行性疾病多病程较久，发病者多伴终身，临床治疗以缓解症状为主，中医准确辨证治疗后常能取得良好疗效。玄府闭塞不通则气血津液失衡，筋骨失于营养，引起相关病变。笔者认为肝脾肾亏虚、气血失调、筋骨失衡最终引起玄府闭塞是腰椎退行性疾病的主要病机。风药因其辛温发散之性，可通过疏风祛风、调理气血、化浊通络、温补脏腑等途径以开通闭塞之玄府，故认为其可以用于玄府闭塞所致的腰椎退行性疾病。目前玄府理论研究较多，广泛用于内科、妇科、儿科、脑科等多种疾病，但用于骨科疾病的论述较少。基于风药通玄府理论，运用风药开玄府以治疗腰椎退行性疾病，为一种新的理念与方法，可供临床参考与借鉴。我们后续也将从现代药理学、分子生物学、生物力学等角度出发，研究风药开通玄府抑制椎间盘退变的具体机制。