朱沙俊，黄 龑，郭青松，吕 进，陆玉华，王志伟

（南通大学附属医院肝胆胰外科，江苏226001）

随着微创技术的飞速发展，近年来腔镜手术已广泛开展，达芬奇机器人手术系统为腔镜微创外科的发展带来巨大变革，目前已广泛应用于腹腔脏器手术[1-2]。达芬奇机器人手术系统配备高清晰度影像系统，可提供最高达15倍的高分辨率3D影像，便于手术医生在术中准确寻找、确认解剖层次，其手术操作机械臂灵活稳定，在长时间手术过程中镜头保持稳定，为术者提供超清视野[3-4]。本文回顾性分析我科2020年2月—8月行达芬奇机器人辅助胰腺肿瘤切除术7例患者的临床资料，探讨其安全性及临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 达芬奇机器人辅助胰腺肿瘤切除术患者7例，其中男性1例，女性6例；年龄27～81岁，平均55.7岁。术前对患者心肺功能进行评估，符合达芬奇机器人全身麻醉和CO2气腹要求，无明显手术禁忌证。

1.2 手术方法

1.2.1 手术体位及穿刺器布置：患者取头高脚低30°体位，手术助手在患者两腿间进行辅助操作。首先在脐下1 cm处置入12 mm Troca作观测孔，建立人工CO2气腹，腹腔压力保持在12 mmHg，同时置入达芬奇机器人3D摄像头。当探查明确肿瘤位置后，术者于摄像头直视下分别于患者右锁骨中线肋下5 cm、左腋前线肋下4 cm、左腋中线肋下4 cm处置入3个8 mm达芬奇机器人专用穿刺器Trocar，接着导入1、2、3号器械臂，4个穿刺孔的间距必须＞10 cm。机器人系统由患者头部上方推入，助手辅助孔位于1号臂与观测孔或3号臂与观测孔之间。具体Trocar位置可根据患者体型及需切除病灶的位置由术者作适当调整。

1.2.2 手术实施步骤：（1）放置镜头后探查腹盆腔，置入操作器械后常规离断胃结肠韧带至结肠脾曲，进入网膜囊，1号机械臂托抬胃体部，暴露整个胰腺体尾部，明确肿瘤位置及周边侵犯情况。（2）游离脾胃韧带使用3、4号机械臂，超声刀离断韧带，Hamlock夹闭胃网膜左动脉及胃短动脉后离断。同时离断脾膈、脾胃、脾结肠韧带及脾肾韧带前层。游离胰体尾部上缘，解剖离断胃后血管。暴露脾动脉，双极电凝及超声刀配合，解剖出脾动脉以Hamlock夹闭后，游离胰体尾部下缘与十二指肠间间隙，直至脾门部。（3）距离肿瘤2 cm处以超声刀离断胰体尾浅层组织，仔细解剖游离胰腺实质内胰横动脉，夹闭后离断。进一步向上方采用边钳夹边钝锐性分离结合的方法，解剖出主胰管，3、4号臂下0号丝线结扎后离断。离断胰体尾部，将其向左侧掀起，操作台切换机械臂，以1、3号臂为操作臂，4号臂固定抬起脾脏，离断脾肾韧带后叶，游离肾前间隙，完整切除标本装袋。（4）对近端胰腺断端使用4-0 Prolone缝线连续对端缝合，冲洗清理术野，胰腺断面及脾窝常规放置引流管。（5）对1例胰腺良性肿瘤局部切除患者，术中游离胰周间隙充分暴露后，配合使用双极电凝及超声刀，沿肿瘤边缘仔细切开胰腺组织，术中放大视野下仔细辨别避免损伤主胰管，切除肿瘤后，胰腺组织以4-0 Prolone缝合对拢，放置引流。

2 结 果

7例患者均顺利完成机器人辅助胰腺肿瘤切除术。其中单纯胰腺肿瘤切除1例，胰体尾+脾脏切除6例。手术平均时间为239±27 min，术中出血量250±23 mL，术后平均住院时间 10.1±1.6 d。术后病理检查提示所有切缘均为阴性，R0切除率100%。术后发生并发症2例（28.5%），其中胰漏1例，大量胸腔积液1例，均经保守治疗后治愈。无围手术期死亡。术后病理：胰腺恶性肿瘤（中分化腺癌）2例，胰腺良性肿瘤5例，其中实性-假乳头状瘤1例，浆液性囊腺瘤1例，粘液性囊腺瘤2例，微囊腺瘤1例。

3 讨 论

我院于2020年开始引进达芬奇机器人手术系统，肝胆胰外科已在达芬奇系统下常规开展胰腺、肝脏及胆道手术。本文收集的7例机器人辅助胰腺肿瘤切除手术患者，术后均恢复良好，其中6例为胰体尾切除+脾切除，1例为胰腺肿瘤局部切除。术中体会：达芬奇手术系统的机械臂在胰体尾切除过程中能为术者提供高度稳定的术中牵引及隔挡。由于胰腺特殊的解剖位置，在胰腺手术中离断胃结肠韧带进入网膜囊以后，需要将胃体及胃底部向右侧牵引。胃体部体积大，表面光滑，特别是术中胃体仍在正常蠕动，常规腹腔镜手术时以胃钳或肠钳托挡胃体过程中，常因助手长时间固定姿势而出现疲劳，一旦手臂姿势稍有改变，往往造成胃体滑脱覆盖手术操作面，反复调整常导致手术时间延长。特别是术中发生较大动静脉出血时，需要争分夺秒进行止血操作，如此时发生胃体移位阻挡视野，非常不利于手术进行，甚至会因此中转进腹。达芬奇机器人系统只需切换成固定模式，1号机械臂能长时间将胃体胃底向右侧隔挡和牵引，长时间保持稳定的手术暴露视野，通过2、4号机械臂完成手术操作。在离断胰体尾后，又可将固定模式切换至4号机械臂托举脾脏，将1、3号机械臂解放出来离断脾肾韧带及游离肾前间隙。

达芬奇机器人系统高清成像系统能提供最高达15倍的高清图像，在胰腺手术中最大优势为对胰腺主胰管及主要动静脉分支的辨识度。胰腺手术后最大并发症是胰漏，局部术野胰液积聚常引起严重感染，如不能及时通畅引流，进一步腐蚀局部血管常导致致命性大出血。预防术后胰漏发生最重要的措施就是术中在离断胰体尾后，对近端胰腺主胰管及副胰管的精准辨别。虽然开腹手术术野暴露充分，但大部分患者胰腺主胰管并不扩张，裸眼辨别1～2 mm胰管有时相当困难，即使在腹腔镜放大3～5倍的视野下，有时单独辨认解剖出胰管并结扎也比较困难。因此，在很多胰体尾切除手术中，术者离断胰腺后仅对近端胰腺断端行连续或间断缝合，靠对拢缝合的机械对合力来压闭胰管，但单纯对缝并不能杜绝胰漏的发生。由于达芬奇机器人操作系统图像高放大率以及景深调节，术者能超清识别胰腺主胰管，很容易单独游离、解剖和结扎主胰管。特别对胰体尾肿瘤导致胰源性门静脉高压患者，其术区脾静脉分支高度密集和扩张，由于腹腔镜30°目镜视野的限制和胃后血管分支解剖位置的特殊性，胰体上缘后方很多细小血管分支常是腹腔镜手术视野的死角。术者借助高清成像可透过血管表层组织“朦胧”识别出后方血管，避免高压力的胃后血管及脾血管分支破裂而发生大出血。

腹部手术腔镜下缝合是术中的重要操作，通过缝合完成止血、腔隙关闭和管道重建。尽管目前有多种闭合器、吻合器，但更多时候还需手工完成缝合操作。由于腹腔镜的视野、镜头成像以及持针器和穿刺器位置的限制，术者在腹腔镜下缝合操作大多不可能是标准的左右手三角操作，而是在调针过程中利用非常规角度迎合需缝合组织来完成操作，常常是无奈之举。达芬奇机器人机械臂持针系统能360°旋转，术者通过切换固定好优势手操作机械臂，可以非常从容使用机械臂夹持关节进行超范围的绕线打结，其缠绕幅度甚至优于人体腕关节活动度。

当然，达芬奇机器人手术系统并非完美，其缺陷主要表现在：（1）机器人手术操作需要有大量开腹手术及长期腹腔镜操作经验作为基础，需要高年资专科医生才能熟练驾驭进行手术操作[5-6]。（2）达芬奇机器人系统通过中央控制台对机械臂进行操纵，对操作者导致的机械臂颤动有主动维护功能，但目前无法做到触觉反馈，术者只能凭肉眼观察被牵拉组织的张力评估机械臂力度，从而对操纵系统进行调节，当术者操纵不熟练或术中大出血慌乱时，常会引起组织过度牵拉出血[7-8]。