仁青东主，华青措，斗周才让，多杰措，周加太，尕藏多吉，桑吉卓玛，张 艺

(1. 青海大学藏医学院，西宁 810001； 2. 青海省藏医院，西宁 810007； 3. 成都中医药大学民族医药学院,成都 611137)

慢性萎缩性胃炎(chronic altrophic gastritis,CAG))主要表现为胃黏膜的固有腺体数量减少甚至消失，并伴有纤维组织增生、黏膜肌增厚，甚者胃黏膜变薄，在此基础上伴有肠上皮化生和(或)不典型增生称为胃癌前期病变[1]。藏医称CAG为“普如病”，是胃肠疾病中的常见病之一，属于“剑突培根病”“胃铁锈症”“胃衰症”等范畴[2]。藏医药对CAG的认识有着上千年的历史，早在公元八世纪著称的《四部医典》，对各种胃部疾病有着详尽的描述并分型为16种[3]，其中包括CAG相关的各类病证。藏医药研究CAG开始于上世纪70年代，最早由著名的藏医学家桑旦教授在《新编藏医学》(1979版)中提出“萎缩”，藏语“可木托巴”[4]。1984年自治区藏医院胃肠科组织专家把CAG分型为培根连症、培根加赤症、培根米娘症等三种证型[5]。2009年，青海省藏医药学会首次颁布《慢性萎缩性胃炎省内诊疗标准 (试行版)》，正式命名CAG为“普如病”，分为寒性和热性两种证型[6]。但藏医对CAG不同证型与其在胃镜像形态学方面的研究尚处于空白状态，有必要深入研究CAG的临床四诊信息与胃镜像的相关性。在藏医辨证论治CAG时参考胃镜下形态学的变化，是对传统藏医辨证的补充和尝试，并为其临床证型分类提供客观量化的科学依据。

1 资料与方法

1.1 病例来源

收集166例符合慢性萎缩性胃炎藏西医诊断标准的患者，所有病例来源于2015年1月至2016年12月在青海省藏医院住院治疗或门诊就诊的患者，并经胃镜诊断和病理活检确诊为慢性萎缩性胃炎，研究人员当时采集的病例报告资料计算。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：参考2012年中华医学会消化病学分会上海会议《中国慢性胃炎共识意见》[7]，依据电子胃镜、病理活检结果确诊为慢性萎缩性胃炎，并结合与慢性胃炎观察内容包括5项组织学变化和4个分级进行研究。藏医诊断标准： 参照2007年全国藏医诊治消化系统疾病学术研讨会审定的《藏医普如病诊断及疗效标准》[8]。藏医普如病的基本症状主要表现为食欲不振、消化不良、疼痛、腹胀、腹泻、消瘦等,脉诊沉而弱。

1.3 纳入标准

符合藏医普如病诊断者；符合慢性萎缩性胃炎西医诊断标准；年龄在18～70岁之间；2周内未参加其他临床试验者；签署知情同意书。

1.4 排除标准

不符合上述纳入标准者；经胃镜及病理检查有溃疡、胃癌或仅有慢性炎症、无腺体萎缩者；妊娠或哺乳期妇女；合并有心血管、肝、肾、胰腺和造血系统等严重原发性疾病和精神病患者。

1.5 方法

运用课题组统一制定的CAG临床信息采集表，通过严格质量控制进行横断面流行病学现场调查，采集患者的临床四诊信息、胃镜病理变化信息、胃黏膜病理变化信息等结果。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料结果

表1、2显示，被试患者共166例，其中男性78人占47.00%，女性患者88人占53.00%，平均年龄(45.52±9.202)岁。分析得出，藏族的就诊率151例占总数91.00%，不同职业中牧民80例占总数48.20%，其次农民54例占32.50%。

表1 不同民族就诊率比例情况

表2 不同职业分布情况

2.2 胃镜像指标比例

表3显示，胃镜像指标特征分析得出，胃体镜像由高到低依次为平坦糜烂、胆汁反流、充血、黏液附着、隆起糜烂、出血、皱襞结节， 胃窦镜像由高到低依次为黏膜红白相间、黏膜白为主，血管显露；胃大弯侧镜像由高到低依次为皱襞变平、皱襞消失、粗大黏膜皱襞。

2.3 胃镜像与四诊观表现Logistic回归分析

2.3.1 胃镜像与症状 结果显示(P值均小于0.05)，与胃镜像相关的症状有便秘、口苦、腹泻、饱胀、抑郁、疼痛、烧心、上腹部不适、健忘、嗳气。

2.3.2 胃镜像与脉象 结果显示(P值均小于0.05)，与胃镜像相关的脉诊有沉脉、空脉、洪脉、弱脉、紧脉、实脉、右寸、左寸、右根。

2.3.3 胃镜像与尿诊 结果显示(P值均小于0.05)，与胃镜像相关的尿诊有泡沫唾液样、嗅味大、浮着物厚、泡沫消失快。

2.3.4 胃镜像与舌诊 结果显示(P值均小于0.05)，与胃镜像相关的舌诊有舌色红。

表3 胃镜像分布情况

表4 症状与胃体隆起糜烂的相关性

回归系数标准误Wals卡方值自由度P值Exp (B)EXP(B) 的 95% C.I.下限上限疼痛-2.0680.9774.47910.034∗0.1260.0190.858便秘5.3602.5904.28310.038∗212.6520.2233.727

表5 症状与胃体出血的相关性

表6 症状与胃体充血的相关性

表7 症状与胃体胆汁反流的相关性

表8 症状与胃体黏液附着的相关性

表9 症状与胃窦血管显露的相关性

表10 症状与胃大弯侧皱襞变平的相关性

表11 脉象与胃体出血的相关性

表12 脉象与胃体充血的相关性

表13 脉象与胃体黏液附着的相关性

表14 脉象位置与胃体隆起糜烂的相关性

表15 脉象位置与胃体充血的相关性

表16 脉象位置与胃体黏液附着的相关性

表17 尿诊与胃体平坦糜烂的相关性

表18 尿诊与胃体黏液附着的相关性

表19 舌诊与胃体充血的相关性

表20 舌诊与胃体胆汁反流的相关性

3 讨论

症状是传统藏医药学诊断疾病的特殊手段，藏医经典巨著《四部医典·诊断学》曰：“如见烟可测火，疾病的性质可通过表象判断。[9]”通过症状与胃镜像指标的相关性分析得出，胃体隆起糜烂与疼痛、便秘等症状相关，以上症状属于隆型、赤巴型或赤巴隆型；胃体出血与烧心、上腹部不适有关等症状相关，属于赤巴型、培根型或赤巴培根型；胃体充血与便秘、口苦、腹泻等相关症状相关，属于隆型、赤巴型、培根型、赤巴隆型、赤巴培根型或三者混合型；胃体胆汁反流与口苦相关，属于赤巴型；胃体黏液附着与健忘、嗳气、腹泻、便秘等症状相关，属于培根型、隆型、赤巴型、赤巴隆型、培根隆型、赤巴培根型或三者混合型；胃窦血管显露与饱胀相关，属于培根型；胃大弯侧皱襞变平与口苦、抑郁、腹泻等症状相关，属于隆型、赤巴型、培根型、赤巴培根型或三者混合型。总之，依据症状与胃镜像的相关性，藏医把CAG分为隆型、赤巴型、培根型、培根隆型、赤巴隆型、赤巴隆型、混合型等七类。

脉诊是医生用食、中、无名三指指腹切按病人腕部桡骨茎突侧的动脉，通过脉搏变化用以诊断疾病的诊察方法。藏医学认为，由于体内遍行隆的作用下，心脏舒张将身体上下、内外各脏腑脉管中的血液收集到心脏，然后收缩将血液推向动脉。血随隆在脉道中运行，遍布全身脏腑与百骸。切脉点像一集市，隆和血似串行各行各处的商家，熟知各地有什么货物那样，将身体各部病变讯号通过搏动的脉律传达给切脉指头，这样医生便可测知体内有无疾病及其变化，脉诊像来往于患者与医生之间传达信息的使者[10]。因此，依据藏医脉诊理论，对脉诊指标与胃镜像指标的相关性分析得出，胃体出血与沉脉、空脉等相关，属于培根型、隆型或培根隆型；胃体充血与洪脉、弱脉、空脉等相关，属于赤巴型、培根型、隆型、培根赤巴型、培根隆型或三者混合型；胃体黏液附着与紧脉、实脉相关，属于赤巴型。总之，得出的CAG证型有隆型、赤巴型、培根型、培根隆型、培根赤巴型、混合型等六类。

尿诊是通过望、嗅、尝等手段察验患者尿液温度、颜色、蒸气、气味、沉淀物、附着物及尿质的稀稠、冷却速度快慢等变化以诊断疾病的一种方法。早在公元八世纪形成的藏医巨著《四部医典·尿诊》记载[11]，尿液中沉淀的戈雅(沉淀物)来自肝脏血液和胆汁，可判断寒热疾病。在临床上尿液中沉淀的戈雅(沉淀物)厚度或稀薄多少可判断肝脏血液和胆汁的代谢变化，通过戈雅(沉淀物)的变化能推断隆、赤巴、培根的增盛或紊乱。依据以上理论，对尿诊指标与胃镜指标的相关性分析得出，胃体平坦糜烂与尿诊嗅味大、泡沫唾液样相关，属于赤巴型、培根型、培根赤巴型；胃体黏液附着与尿诊嗅味大、沉淀物厚、泡沫消失快相关属于赤巴型。通过尿诊CAG可分为赤巴型、培根型、培根赤巴型等三类。

舌诊是察看舌形、舌苔、舌色及味觉等诊断疾病的方法。藏医学认为，舌色红而舌苔粗糙、干燥、舌面多裂者为有隆型症状，舌色黄而舌苔厚为赤巴型症状，舌色白而无华、缺乏润柔有黏液物者为培根型症状，以上各项相互掺杂的表现为其他证型[12]。通过舌诊指标与微观指标的相关性分析得出，胃体充血与隆型舌象色红相关，胃体胆汁反流与隆型舌象色红相关，可把CAG分型为隆型为主。

总之，结合藏医学“症-证-病”诊断模式，通过四诊信息的Logistic回归分析得出，CAG的藏医证型分类有7种。与隆型相关的指标有胃体隆起糜烂、胃体充血、胃体出血、胃体胆汁反流、胃体黏液附、胃大弯侧皱襞变平，与赤巴型相关的指标有胃体隆起糜烂、胃体出血、胃体充血、胃体胆汁反流、胃体黏液附、胃大弯侧皱襞变平，与培根型相关的指标有胃体黏液附着、胃体平坦糜烂、胃体出血、胃体充血、胃窦血管显露、胃大弯侧皱襞变平，与三者混合型相关的指标有胃体充血、胃体黏液附着、胃大弯侧皱襞变，与赤巴隆型相关的指标有胃体隆起糜烂、胃体充血、胃体黏液附着，与赤巴培根型相关的指标有胃体出血、胃体平坦糜烂、胃体充血、胃体黏液附着、胃大弯侧皱襞变，与培根隆型相关的指标有胃体黏液附着、胃体出血和胃体充血。