陈 铁，李阳成，高志斌，江晓晖，王 鼎，张学良，刘浩峰

（南通市肿瘤医院普通外科 ，江苏226361）

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，发生率有上升趋势。国内外相关报道腹腔镜术后肠梗阻发生率5%～12%[1-2]。根据影像学资料及再次手术术中所见，腹腔镜Dixon术后肠梗阻部位多在盆底位置。本文回顾性分析我院2013年1月—2018年12月行腹腔镜Dixon术患者416例临床资料，分析盆底腹膜重建对术后肠梗阻发生的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 腹腔镜Dixon术患者416例，男性235例，女性181例，年龄31～83岁，平均62.7岁，按是否行盆底腹膜重建分为对照组和观察组。对照组236例，男性 131例，女性 105例，年龄 42～83岁，平均63.1岁。观察组180例，男性104例，女性76例，年龄31～80岁，平均62.2岁。排除术前放疗及术后放疗患者、术中探查有腹腔粘连患者、术前及术后观察期间因其他疾病行腹腔手术患者。

1.2 手术方法 对照组：行腹腔镜Dixon术，采用传统五孔法[3]，切开右直肠旁沟后沿Toldt间隙游离直肠系膜，根部断扎肠系膜下动脉，同一平面断扎肠系膜下静脉。继续向左侧及尾侧游离Toldt间隙，切开乙状结肠降结肠旁沟及左直肠旁沟，进一步游离骶前间隙、直肠前间隙及两侧方间隙至肿瘤下3～5 cm。距肿瘤下3 cm裸化并切断肠管，裁剪乙状结肠系膜。绕脐4～5 cm切口进腹，距肿瘤上8～10 cm切断肠管，近端肠管置入28 mm吻合器底钉座，重建气腹。经肛门置入吻合器主件完成乙状结肠直肠吻合，吻合口旁留置引流管，根据吻合质量、肠管血运、张力等因素决定是否行预防性造口。观察组：前面步骤同对照组，在完成吻合、创面止血冲洗、引流管放置后行盆底腹膜重建。用3-0倒刺线从右直肠旁沟开始连续缝合盆底腹膜（第一针需贯穿右侧盆底腹膜、骶骨岬表面结缔组织、乙状结肠浆肌层，目的是封闭乙状结肠后方间隙，防止小肠经乙状结肠后方疝入骶前间隙），向尾侧连续缝合肠管浆肌层与右侧盆底腹膜直至与左侧盆底腹膜相汇合，沿着左侧盆底腹膜向头侧缝合直至降结肠旁沟。注意在缝合左侧盆底腹膜时需避开引流管，切勿因缝合线贯穿引流管或压迫引流管导致引流管无法拔除。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以频数和%表示，差异性比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术后肠梗阻发生情况比较 观察组平均手术时间3小时5分，术后发生肠梗阻19例（10.56%），其中机械性肠梗阻7例（3.89%），动力性肠梗阻12例（6.67%）。对照组平均手术时间2小时40分，术后发生肠梗阻34例（14.41%），其中机械性肠梗阻21例（8.90%），动力性肠梗阻13例（5.51%）。两组机械性肠梗阻发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），两组动力性肠梗阻发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 术后肠梗阻再次手术情况比较 观察组手术解除梗阻症状5例（2.78%），术中见梗阻部位位于盆底2例，余3例梗阻部位与盆底无关。对照组手术解除梗阻症状17例（7.20%），术中见梗阻部位位于盆底12例，梗阻原因为小肠疝入骶前间隙，余5例梗阻部位与盆底无关，系腹腔内其他部位粘连所致。两组因肠梗阻再次手术率比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 肠梗阻性别差异比较 术后肠梗阻男性39例（16.60%），女性 14例（7.73%）；动力性肠梗阻男性16例（6.81%），女性 9例（4.97%）；机械性肠梗阻男性 23例（9.79%），女性 5例（2.76%），男性、女性肠梗阻发生率差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

术后肠梗阻是外科常见并发症，临床上最常见的为机械性肠梗阻及动力性肠梗阻[4]。判断肠梗阻类型可以根据以下几点：（1）肠鸣音是否亢进：肠鸣音亢进一般是机械性梗阻早期的表现，如不及时纠正后期有可能合并动力性肠梗阻导致肠鸣音减弱或消失，给临床诊断带来困难。（2）是否有固定压痛点：与腹膜壁层有关的机械性肠梗阻常伴有固定压痛点及局部肌紧张，当出现全腹压痛、反跳痛、肌紧张要高度怀疑肠绞窄、坏死、破裂。（3）CT及动态消化道碘油造影：机械性梗阻在CT上常可找见小肠扩张与不扩张交界处，在动态消化道碘油造影下可见明显肠蠕动及梗阻部位，但对低位小肠梗阻有时不能有效显影。动力性肠梗阻CT常表现为全小肠扩张，碘油造影可见肠蠕动减弱或消失。（4）使用小肠梗阻导管[5]：小肠梗阻导管除了对肠梗阻有治疗作用，也能帮助判断梗阻部位及梗阻类型。（5）生化指标：低血钾可导致动力性梗阻。

我院腹腔镜Dixon术后动力性肠梗阻发生率较高，与部分肿瘤患者需行术后辅助治疗有关。本研究显示，行盆底腹膜重建并不能有效降低动力性肠梗阻发生率，但机械性肠梗阻发生率观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），尤其是与盆底有关的机械性肠梗阻。观察组5例机械性肠梗阻行手术治疗，仅发现2例与盆底有关，其中1例是由于缝合不严密，小肠经乙状结肠后间隙疝入骶前间隙，另1例是由于盆底腹膜预留过少，缝合张力过大导致撕裂，小肠经缝合裂孔疝入骶前间隙。因此，在保证全直肠系膜切除的前提下，应尽量多留盆底腹膜，以确保缝合的可靠性。如肿瘤侵犯盆底腹膜或缝合时张力过大，则放弃行盆底腹膜重建，可通过进一步游离降结肠，使得乙状结肠尽可能填塞骶前间隙，排列小肠系膜使得系膜填塞右侧直肠旁沟间隙等方法降低机械性肠梗阻发生率。本文结果显示，男性患者更易发生机械性肠梗阻，与国内有关研究吻合[6]，这可能与男性无子宫遮盖、盆腔相对狭窄深邃等因素有关。另外，体质量指数偏低患者易发生肠梗阻，原因可能与该类患者肠管相对较细、小肠系膜游离度更大有关[7]。因此，建议对男性消瘦体型患者，更应重建盆底腹膜。