施凤超，朱文峰，董红华，王家一，周 敦

（盐城市第三人民医院骨科，江苏224001）

胫骨后外侧平台骨折可以为单纯后外侧平台骨折，也可合并内侧平台骨折、关节脱位、韧带和半月板损伤等，通常由于膝关节屈曲时遭受外翻暴力，股骨外髁撞击胫骨后外侧平台导致骨折。骨折线常位于冠状面，表现为胫骨平台后外侧劈裂、塌陷[1]。暴力的强度决定骨折移位的大小，大于3 mm移位必须手术复位，否则后期产生创伤性关节炎导致膝关节功能障碍。常见手术方式有前外侧入路、腓骨颈截骨入路、后外侧入路、外正中入路、后内侧倒L形入路等[2]。前外侧入路简单，但对后外侧平台的暴露有限；后外侧入路、后正中入路、腓骨颈截骨入路虽能暴露骨折部位，但因血管神经的阻挡增加了手术难度，创伤较大[3-5]。本文回顾性分析2013年1月—2017年6月我科采用影像监测下闭合复位内固定治疗16例胫骨平台后外侧骨折患者的临床资料，对临床疗效和安全性进行总结，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 胫骨平台后外侧骨折患者16例，均合并后内侧平台骨折，其中男性10例，女性6例；年龄21～68岁，平均42.2±2.6岁；左侧8例，右侧8例；致伤原因：高处坠落伤4例，交通伤8例，重物压伤4例；受伤时间5～14 d，平均8.2 d；Schatzker分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型3例，Ⅴ型8例，均未合并交叉韧带和半月板损伤。患者均在术前行CT平扫及三维重建、MRI检查。

1.2 手术方法 患者全身麻醉或硬膜外麻醉后取俯卧位，予以空气止血带固定，常规消毒铺单。取膝关节后内侧纵向约15 cm“L”形切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，保护好隐神经和大隐静脉。显露腓肠肌内侧头并向外侧牵开，暴露腘肌，骨膜下剥离腘肌。暴露胫骨平台后内侧移位的骨块，清理骨折块间的血肿，暂不复位。在C臂X线机透视下，由胫骨内侧钻入1枚3.0 mm克氏针至后外侧塌陷骨块下方，通过克氏针推顶复位塌陷骨块，透视确认后外侧平台复位满意后复位内侧骨块。以多枚克氏针临时固定后内侧骨块，在内侧关节面下方钻头由内向外钻入至外侧塌陷骨块下方，改用6.5 mm半螺纹松质骨螺钉拧入。透视确认外侧平台复位满意，于内侧平台置入“T”形支撑钢板，拔除克氏针，再次透视检查骨折复位。松开止血带，严密止血，切口内放置引流管，逐层缝合关闭切口。

1.3 术后处理 常规应用低分子肝素钙抗凝，术后即开始行股四头肌等长收缩及足踝跖屈背伸功能锻炼，术后24～48 h根据引流情况拔除引流管，术后8～12周根据摄片情况逐步带拐行走直至完全负重行走。

1.4 观察指标 （1）手术时间、出血量及手术并发症。（2）骨折愈合时间及术后并发症。（3）末次随访时采用Rasmussen评分评价骨折复位满意程度，18分为优，12～17分为良，6～11 分为可，＜6分为差；采用HSS评分评价膝关节功能，＞85分为优，70～84分为良，60～69分为中，＜59分为差。

2 结 果

手术时间60～95 min，平均73 min；术中出血量100～300 mL，平均 210 mL；无血管损伤、切口感染等并发症。所有患者获得随访，随访时间12～36个月，平均18.4个月。骨折均获得骨性愈合，愈合时间11～17周，平均12.6周，未出现内固定断裂及再骨折等术后并发症。末次随访时Rasmussen评分15.0～18.0分，平均16.8分；膝关节功能HSS评分89～100分，平均93.6分，优良率95.8%；患膝关节活动度106°～142°，平均 113°。

3 讨 论

胫骨后外侧平台骨折可合并内侧平台骨折，俞光荣等[6]认为，当暴力较小、膝关节屈曲且轻度外翻时易出现单纯胫骨平台后外侧压缩性骨折，暴力较大、膝关节屈曲且重度外翻时易发生胫骨平台后外侧压缩劈裂骨折合并腓骨头劈裂。恢复关节面平整和坚强内固定，术后早期功能锻炼是处理胫骨平台骨折的关键[7]。本文16例胫骨后外侧平台骨折患者均合并后内侧平台骨折，患者俯卧位，选择常规后内侧“L”形切口，无需分离血管神经，后内侧骨块采用“T”形支撑钢板固定，而后外侧选择X线透视下闭合复位内固定，以3.0 mm克氏针钻入塌陷的后外侧平台下方推顶复位，下方予以半螺纹螺钉支撑固定，无需同种异体骨植骨，手术相对简单。结果显示，平均手术时间73 min，术中平均出血量210 mL，无血管损伤、切口感染等并发症。所有患者获得骨性愈合，平均愈合时间12.6周，未出现内固定断裂及再骨折等术后并发症。末次随访时Rasmussen评分平均16.8分，膝关节功能HSS评分平均93.6分，优良率95.8%，膝关节活动度平均113°。说明手术效果满意，安全性良好。

手术体会：（1）后内侧切口即使在膝关节极度屈曲下也很难暴露后外侧骨折块。（2）本文患者均合并后内侧骨折，借助克氏针等先闭合复位后外侧骨折块，然后再复位后内侧骨块，如果先复位内侧骨块可能会因骨块的挤压加重外侧骨块移位，增加骨块复位难度[8]。（3）由内至外拧入半螺纹的松质骨螺钉时需在透视严密监测下，螺钉位置应紧贴平台下方，在冠状位上需跨越骨折线才能起到支撑作用，需要注意螺钉长度，防止损伤外侧腓总神经。（4）虽然1枚半螺纹松质骨螺钉能很好复位支撑外侧平台骨折，但力学强度还是稍显薄弱，因此术后功能康复应根据摄片情况循序渐进。

总之，影像监测下闭合复位内固定治疗胫骨平台后外侧骨折简单、安全、有效，值得临床上推广。