王春晖 吴薇 许青 戴佩芳 李晓宇 叶岩荣 吴轶 沈赟 吕迁洲

摘 要 目的：保证特殊药品严格管理的同时保障特殊药品合理使用。方法：通过研发和实施特殊药品电子处方、麻醉药品智能管理系统、基于条形码的特殊药品追溯查询系统、疼痛评估管理模块、开具哌替啶医嘱时弹窗提示和阿片类药物使用动态分析模块等信息化手段来促进特殊药品管理和使用质量的持续改进。结果与结论：基于医院信息系统的特殊药品管理和使用质量持续改进模式对提高特殊药品管理效率和质量、促进特殊药品准确和合理使用可以起到积极的推动作用。

关键词 医院信息系统 特殊药品 质量持续改进 电子处方 智能管理系统 追溯查询系统 疼痛评估管理用药动态分析

中图分类号：R197.32； R954 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2020）01-0037-05

The sustainable quality improvement of the management and use of special drugs based on hospital information system*

WANG Chunhui**， WU Wei， XU Qing， DAI Peifang， LI Xiaoyu， YE Yanrong， WU Yi， SHEN Yun， LYU Qianzhou***

（Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To ensure both the strict management and the rational use of special drugs. Methods： Information tools such as drug electronic prescription， intelligent management system of narcotic drugs， tracing system for special drugs were developed and implemented based on bar code， pain assessment management module， pethidine prescription with popup window tips and the dynamic analysis module of opioid use to promote sustainable quality improvement of the management and use of special drugs. Results & Conclusion： The sustainable quality improvement of the management and use of special drugs based on hospital information system can improve the efficiency and quality of special drug management and promote their accurate and rational use.

KEy WORDS hospital information system； special drug； sustainable quality improvement； electronic prescription； intelligent management system； tracing system； pain assessment management； dynamic analysis of medication

特殊药品是指麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品及参照麻醉药品管理的药品（如易制毒化学品）。我国对特殊药品的管理要求极为严格，对生产、经营、运输、储存、使用等各流通环节制定了一系列管理制度进行指导和约束。但囿于传统和国情，医务人员和患者对特殊药品尤其是阿片类药物的认知存在一定偏差，部分确实需要使用的患者因担心成瘾或发生不良反应而不敢用，部分有用药意愿的患者又因管理严格而使其使用受到限制。如何在“管得住”和“用得上”之间取得平衡，对作为特殊药品使用主体的医院是一种考验。医院信息系统（hospital information system，HIS）融合信息、网络、计算机等多项技术，经过多年的发展与积累，其数字化、自动化、智能化的特点逐渐显现。从2008年实现医院特殊药品“三级”管理全覆盖[1]，到2009年开设全国首家由药师管理的独立运行和建制的手术药房[1-3]，十余年来我院针对特殊药品管理中的难点和痛点不断推陈出新，整合集成和持续改进HIS各子系统和模块来保障特殊药品的管理和使用。

1 特殊药品管理质量持续改进

1.1 特殊药品电子处方

1.1.1 手术患者电子处方

手术患者是我院特殊药品使用最集中、使用量最大的人群。由于其不同于门急诊或住院患者，实行先用药、再开具处方、最后记账的特殊流程，手术患者特殊药品处方存在多种不合理或不规范之处[4]。药师和麻醉师每天都需要花费相当多的时间和精力来保证特殊药品处方的合理和规范。药剂科协同麻醉科逐步推进特殊药品处方电子化，首先于2011年1月试行协定处方，将特殊药品的常用种类、剂型、规格、给药途径和方法等内容进行限定以便于麻醉师书写，使需書写的项目和内容大幅减少。随着HIS系统在我院使用条件的成熟，又于2012年12月在手术药房试行特殊药品电子处方。具有处方权限的麻醉师在经过身份认证，登录电子医嘱系统后才能对患者使用的特殊药品开具处方并记账。记账信息自动关联至HIS药房系统，转换成相应的处方制式。药师次日早晨根据处方信息分类打印特殊药品电子处方和专册登记表，整理前一日回收的麻醉药箱，逐一审核处方，并核对处方与空安瓿种类、批号和数量是否一致，确认一致后方可进行调配，补足特殊药品药箱基数。试行电子处方后，操作流程进一步简化，2009至2013年特殊药品处方合格率从97%提高至100%。药师审方时一目了然，辨认清晰，也无需再联系麻醉师进行修改，审方效率和准确度大幅提升，手写处方时期每个工作日需要1位药师至少8 h工时进行处方审核并联系修改，应用电子处方后缩短至1位药师4 h工时以内。

1.1.2 住院或门急诊患者电子处方

住院或门急诊患者的特殊药品主要用于癌痛和部分慢性重度疼痛患者，其使用量也相当可观，且用药科室遍布全院，处方医师分散于各科室，管理难度亦不小。尽管院内网有标准麻醉药品和精神药品样张供参考，但处方书写质量仍良莠不齐。有别于手术患者不合理处方的集中整改模式，药师必须就住院患者每张特殊药品处方的合理和规范实时与病区医护人员进行沟通，还需要工勤人员在病区和住院药房间多次往返，工作效率受到严重制约。门诊患者特殊药品处方不规范可以由药师和医师集中沟通并整改，但处方不合理（如超过15 d疗程）则需要由患者返回诊室将纸质处方交医师修改、签名盖章，并同步完成电子医嘱系统处方信息的修改，再去收费处退费、再缴费，繁复的流程容易造成医患矛盾。经过多年的实践和磨合，住院药房和门诊药房也先后于2017年1月和2018年1月开始全面推行特殊药品电子处方。前记的患者信息和正文的药品信息直接从电子医嘱系统中提取，后记的医师签章由事先在医务处和人事处备案过的信息经”密钥”加密解密后自动生成来保证医师身份的唯一性。药师审核医嘱或处方发现问题时直接与开具此处方的医师联系，即时沟通解决后，药师再将处方打印出来，可以确保处方的准确、完整、规范、合理，由此实现药师、医师、护师、工勤人员工作效率全面提升的多赢局面。

1.2 麻醉药品智能管理系统

麻醉药品和第一类精神药品实行“五专”管理，即专人负责、专柜加锁、专用处方、专用账册、专册登记，并执行“双人双锁”制度。住院药房特殊药品每日使用量可观，需要将固定基数的特殊药品从保险柜取出置于周转柜便于调配，也因此存在一定的管理风险。而专用账册、专册登记等记录均需手工完成，且未能实现批号信息化追踪管理，效率较低。

药剂科于2013年10月引入麻醉药品智能管理柜——一种自动化的药品管理设备，设备独立的信息系统可与HIS药房系统实现数据传输无缝对接来自动控制特殊药品的存储、取用。设备占地面积小（0.7 m2），但药品总容量大（可达7 000支），还可根据需求增加存储容量。每日须调剂药师和核对药师双人打开双机械锁，并通过事先设置的密码或指纹录入来登录。医师在电子医嘱系统中开具特殊药品医嘱信息，药师在HIS系统中审核医嘱信息，如果临床诊断、药品种类和数量、给药剂量、给药频次、给药途径等存疑，及时与处方医师沟通，准确无误后再记账。记账后数据传输至智能管理柜，将待执行的医嘱显示在触摸屏上，调配药师点击相关信息，对应抽屉和药格将自动弹出并打开盒盖，取药后确认药品和医嘱信息后交给核对药师完成复核再发药。特殊药品的专用账册、专册登记、出入库验收记录、基数设置记录、药品使用记录、批号管理记录、回收安瓿或贴片销毁记录、交接班记录均由智能系统自动生成。引入麻醉药品智能管理系统后，工作效率提升显著（表1）。

1.3 基于条形码的特殊药品追溯查询系统

1.3.1 住院或门急诊患者特殊药品的追溯

既往的HIS系统功能已经相当强大，但医嘱、药房、护理各子系统间并未实现信息同步。护师无法了解特殊药品的实时定位，是否已记账、已调配、已发放，有时即使经过多次电话沟通也未能得知其准确去向。同样，药师也无法实时追踪特殊药品是否已送达病区、已使用、剩余药液已销毁。特殊药品在院内流转的定位存在缺失，难以实现对特殊药品的动态监管。

鉴于条形码（包括一维UPC码和二维QR码）所具有的唯一性，药剂科协同护理部设计实施基于条形码的特殊药品追溯查询系统，使其在调配、发放、领取、使用、销毁等院内流通各节可以被实时追踪。住院药房对每种特殊药品、每位药师、每个申领病区分别设置相应的专属条形码（UPC码）以实现身份识别。医师开具的医嘱传输至HIS药房系统，药师审核记账发药后，打印出来的特殊药品电子处方自动生成随机条形码（UPC码）以体现其唯一性。调配和核对药师在确保药品调剂无误后使用条码扫描器扫描相应条形码，分别记录电子处方、药品、药师、领药病区以及调配和发药时间信息，信息自动记录在HIS药房系统中，并同步传输至护理工作站。药品送至病区后，护师扫码接收，核对患者和药品信息后按时执行用药，并在护理工作站中确认医嘱。如果使用特殊药品注射剂用量不足单支最小剂量时，由处置护师用注射器抽取剩余药液，推入水槽由流水冲走，并由核对护师监督，之后在护理工作站中确认废弃，信息传输至HIS药房系统。药师和护师均可在各自的HIS系统中实时查询特殊药品的物流状态。

1.3.2 手术患者特殊药品的追溯

手术药房则对每位药师、每位麻醉师、每个麻醉药箱分别设置相应的专属条形码（QR码）以实现身份识别。药师对麻醉药箱的整理、核对、调配，麻醉师领取和归还麻醉药箱均需通过指纹密码锁验证，并扫码记录相应人员和时间信息。

基于条形码的追溯查询系统的建立可以将特殊药品院内流通的所有环节实现全程、准确、高效的监控，保证特殊药品管理安全性的同时，提高管理效率。

2 特殊药品使用质量持续改进

2.1 疼痛评估管理模块

准确的疼痛评估是有效进行癌痛管理、合理使用镇痛药物的基石，并且贯穿于癌痛治疗的始终。疼痛评估应明确癌痛发生的部位、性质、程度、时间等要素，尤其是需要进行阿片类药物剂量滴定的患者，口服每60 min评估1次、皮下注射每30 min评估1次、静脉注射每15 min評估1次的不同要求[5]，对本就承担繁重护理工作的护师是一种严峻的考验。以往手工记录的纸质评估表存在标记不清、繁琐耗时、查阅不便的缺点。鉴于此，护理部和药剂科设计并在电子病历系统中嵌入疼痛评估管理模块。入院后6 h内进行全面的疼痛评估，无痛或轻度疼痛患者每日评估1次；中至重度疼痛进行阿片类药物剂量滴定，根据给药途径按时评估，复评为无痛或轻度疼痛转为常规评估，疼痛程度未改善或加重的继续滴定直至疼痛得到有效控制；24 h内爆发疼痛超过3次的患者重新进行剂量滴定。所有的疼痛评估结果均实时记录在疼痛评估管理模块中，疼痛评估变化曲线可以直观地显示疼痛治疗的效果（图1），每次评估后的干预措施也可回溯查询，便于及时跟进和动态评估患者癌痛的变化情况，保证剂量滴定的准确性以及药物种类和剂量调整的时效性，最终有效地改善癌痛患者的疼痛情况。

2.2 开具哌替啶医嘱时弹窗提示

由于哌替啶镇痛强度弱，镇痛时间短，代谢产物去甲哌替啶易蓄积造成中枢神经系统毒性，反复注射可引起局部炎症、硬结和肌肉组织纤维化[6]，因此WHO早已明确指出不推荐哌替啶用于癌痛的治疗。但在既往的临床实践中，哌替啶作为经典镇痛药物的代表被广泛使用，往往是医师治疗癌痛的首选。因此药剂科、医务处、护理部除了每年对医护人员定期进行培训和加强宣教外，也通过信息化的手段对其使用进行限制。开具哌替啶医嘱时，电子病历系统会弹窗提示医师：明确诊断为癌痛或慢性疼痛的患者禁用；急性剧痛的患者不推荐使用，推荐使用其他阿片类药物；术后寒战、内脏绞痛的患者可以使用。经过几年的干预和限制，哌替啶在我院的使用量逐年下降（图2）。

2.3 阿片类药物使用动态分析模块

无论根据WHO癌痛三阶梯治疗原则或NCCN癌痛治疗指南中关于癌痛治疗的推荐，还是《成人手术后疼痛处理专家共识》的意见[7-9]，阿片类药物都是镇痛治疗不可或缺的“中流砥柱”，常用的可分为速释制剂（注射液和速释片）、缓释片和透皮贴剂三类。速释制剂主要用于阿片类药物剂量滴定和癌痛爆发痛的治疗，以及作为术后患者自控镇痛或多模式镇痛的重要组成部分。缓释片作为口服剂型符合WHO“首选无创给药”的原则，且按时给药能保证药物匀速释放，血药浓度稳定，可以避免峰浓度时的欣快感和谷浓度时的强烈觅药行为[9]。阿片类透皮贴剂同样可以避免创伤，但因其价格昂贵，使用受到一定限制，且释药缓慢，因此不推荐用于急性疼痛或术后疼痛。由于我院阿片类药物用量非常大，人工进行阿片类药物使用动态分析操作性较差。因此我们设计阿片类药物使用动态分析模块嵌入HIS系统，临床药师可以根据分析要求选择医嘱日期（年或月）、药物种类、药物剂型、药物数量等项目灵活便捷地进行动态分析，将不同阿片类药物的剂量进行等效转换以保证分析的科学性和合理性。分析结果定期反馈至临床，并根据外科、内科镇痛治疗的不同需求和特点，为医护人员进行讲座和宣教。经过多年的实践，动态分析显示我院阿片类药物使用情况合理（图3）：口服缓释片作为治疗首选，用量逐渐提升，并占据主要地位；透皮贴剂用于不能口服的患者，用量相对平稳；速释制剂用于剂量滴定、爆发痛的治疗和术后镇痛，用量较小。

3 结语

既要保证特殊药品的严格管理，又要保障特殊药品的合理使用，对于药剂科和医院管理者来说是一种挑战。我院的实践经验表明基于医院信息系统的特殊药品管理和使用质量持续改进模式对提高特殊药品管理效率和质量、促进特殊药品准确和合理使用可以起到积极的推动作用。但对于特殊药品的管理要求在不断提高，而临床使用特殊药品的需求也在不断变化。只有循序渐进，定期主动就基于医院信息系统的特殊药品管理和使用中的不足和难点进行分析总结，集思广益，提出相应对策，才能实现质量持续改进。

参考文献

[1] 王春晖， 王达妹， 魏朝晖， 等. 手术药房规范手术药品管理的研究和实践[J]. 上海医药， 2011， 32（2）： 68-70.

[2] 王达妹， 王春晖， 魏朝晖， 等. 医院药品“三级”库存管理[J]. 中国医院药学杂志， 2010， 30（16）： 1401-1402.

[3] 王达妹， 王春晖， 魏朝晖， 等. 浅谈开设手术药房规范手术药品管理的体会[J]. 中国药房， 2010， 21（37）： 3494-3496.

[4] 王春晖， 吕迁洲， 戴佩芳， 等. 手术药房规范特殊药品管理的难点与对策[J]. 上海医药， 2016， 37（5）： 64-65； 71.

[5] 中华护理学会肿瘤护理专业委员会. 癌痛患者护理指引专家共识（2017年版）[J]. 中国护理管理， 2017， 17（12）： 1585-1587.

[6] Strickland JM， Huskey A， Brushwood DB. Pharmacistphysician collaboration in pain management practice [J]. J Opioid Manag， 2007， 3（6）： 295-301.

[7] National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology： Adult Cancer Pain. Version 2. 2017[EB/ OL]. [2017-06-19]. https：//www.nccn.org/professionals/ physician_gls/pdf/pain.pdf.

[8] 中華医学会麻醉学分会. 成人手术后疼痛处理专家共识[J]. 临床麻醉学杂志， 2017， 33（9）： 911-917.

[9] 中华医学会. 临床诊疗指南： 疼痛学分册[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2007： 185.