黄河英 刘冰 于瀚

（1.成都中医药大学附属医院妇产科，成都 610075；2.大连市中心医院妇产科，辽宁 大连，116033）

功能失调性子宫出血简称功血，是由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调，而非器质性病变引起的异常子宫出血，可以分为无排卵型和排卵型两大类。

1 功血的分型

1.1 无排卵型功血 临床上最常见，占功血的80%～90%，主要发生在青春期与绝经过渡期。因下丘脑-垂体-卵巢轴发育不完善或卵巢功能下降导致无周期性排卵，无排卵性功血仅有单一雌激素刺激而无孕激素对抗，可发生雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。临床表现为出血失去规律性(周期性)，间隔时间时长时短，出血量不能预计，一般出血时间长，不易自止。出血频繁或出血多者可引起严重贫血甚至休克。

1.2 排卵型功血 排卵型功血较无排卵型功血少见，多发生于生育期女性，常见类型为有排卵的黄体功能异常，包括：黄体功能不足，指有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良；黄体萎缩不全，指在月经周期有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。由于下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全，子宫内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落。

2 临床表现

2.1 无排卵型功血 ①月经过多：月经周期规则，经期延长(＞7 d)或经量过多(＞80 mL)。②子宫不规则出血过多：月经周期不规则，经期延长，经量过多。③子宫不规则出血：月经周期不规则，经期延长，经量正常。④月经过频：月经频发，周期缩短，＜21 d。

2.2 排卵型功血

2.2.1 黄体功能不足 通常为月经周期缩短，月经频发；有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短；常表现为不易受孕或易发生流产。

2.2.2 黄体萎缩不全 月经周期正常，但经期延长，甚至可达10 d以上，且出血量多。

3 诊断

应详细询问患者病史，排除阴道、宫颈及宫体病变；注意区分出血来自宫颈柱状上皮异位面局部还是来自宫颈管内。具体方法如下。

3.1 诊断性刮宫 为已婚患者首选方法。目的是明确子宫内膜病理改变和止血，必须进行全面的刮宫。疑为子宫内膜癌时行分段诊刮。

3.2 超声检查 了解子宫内膜厚度及回声，以明确有无宫腔占位性病变及其他生殖道器质性病变等。

3.3 基础体温测定 基础体温呈单相型提示无排卵。

3.4 宫腔镜检查 可直视子宫内膜的形态，选择病变区进行活检。

3.5 激素测定 可通过测定血清孕酮和尿孕二醇来判断有无排卵。

3.6 妊娠试验 有性生活史者应行妊娠试验，以排除妊娠及妊娠相关疾病。

3.7 细胞学检查 宫颈细胞学检查用于排除宫颈癌前病变及宫颈癌。阴道脱落细胞涂片检查反映雌激素水平。

3.8 宫颈黏液结晶检查 经前检查出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。

4 需要鉴别诊断的疾病

4.1 全身性疾病 如血液病、肝功能损害、甲状腺功能亢进或减退等。

4.2 异位妊娠或妊娠并发症 如流产、异位妊娠、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留等。

4.3 生殖器感染 如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎。

4.4 生殖器肿瘤 如子宫内膜癌、子宫颈癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、滋养细胞肿瘤。

4.5 生殖道损伤 如阴道裂伤出血、阴道异物等。

4.6 其他 性激素类药物使用不当、宫内节育器或异物引起的异常子宫出血。

5 治疗

5.1 无排卵型功血的治疗

5.1.1 止血

5.1.1.1 性激素 无排卵型功血的治疗首选应用性激素治疗。常用方法：孕激素“子宫内膜脱落法”，又称“药物刮宫”；雌激素“子宫内膜修复法”。

5.1.1.2 刮宫术 刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，适用于大出血且药物治疗无效需立即止血或需要子宫内膜组织学检查者。可了解子宫内膜病理变化，除外恶性病变。

5.1.1.3 辅助治疗 一般止血药包括妥塞敏、止血敏、维生素K等。

5.1.2 调节月经周期 采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数患者可复发，需采取性激素类药物控制周期，防止功血再次发生。

5.1.3 手术治疗 药物治疗效果不佳或不宜用药、无生育要求的患者，尤其是不易随访的年龄较大者及子宫内膜病理为癌前病变或癌变者，应考虑手术。

5.2 排卵型功血的治疗

5.2.1 月经过多

5.2.1.1 药物治疗 止血药；高效合成孕激素；宫腔放置左炔诺孕酮宫内缓释系统。

5.2.1.2 手术治疗 子宫内膜去除术、子宫全切除术或子宫动脉栓塞术。

5.2.2 月经间期出血

5.2.2.1 围排卵期出血 止血等对症治疗。

5.2.2.2 经前期出血 出血前补充孕激素或人绒毛膜促性腺激素(hCG)，卵泡期应用枸橼酸氯米酚促排卵以改善卵泡发育及黄体功能。

5.2.2.3 月经期延长 周期第5～7天，给予小剂量雌激素帮助修复子宫内膜，或枸橼酸氯米酚促卵泡正常发育，或在前个周期的黄体期应用孕激素促进子宫内膜脱落。

5.2.2.4 口服避孕药 可适用于上述各种月经间期出血，口服避孕药可很好地控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者。一般于月经第1～5天开始，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者可酌情延长至6个周期。

对于女性来说，月经“不好”了，无需过度紧张，及时就诊很重要。注意身体保健，增加营养，多食用含蛋白质丰富的食物以及蔬菜和水果。在生活上劳逸结合，不参加重体力劳动和剧烈运动，睡眠要充足，精神愉快，不要在思想上产生不必要的压力。