黄河英 刘冰 于瀚

（1.成都中医药大学附属医院妇产科，成都 610075；2.大连市中心医院妇产科，辽宁 大连，116033）

绝经是指月经永久性停止，属回顾性临床诊断，40岁以上女性、末次月经后12个月仍未出现月经，排除妊娠后则可临床诊断为绝经，绝经的真正含义并非指月经的有无，而是指卵巢功能的衰竭，单纯子宫切除的女性，虽然不再有月经来潮，如卵巢功能正常则不属于绝经范畴。

1 绝经的诊断

绝经的诊断属于回顾性临床诊断，根据病史及检查不难诊断。自然绝经的诊断根据围绝经期女性连续停经1年以上可进行回顾性诊断，可以伴有或不伴有围绝经期症状，大多数不需借助辅助检查。45岁以下的女性，尤其是40岁以下的女性不能直接做出绝经诊断，需要按照闭经的诊断和鉴别诊断流程，才能最终做出诊断。人工绝经通过分析绝经的原因也不难确诊。对于停经时间较短的女性，必须行盆腔检查，以了解子宫大小；必要时行尿妊娠试验和B超检查，以除外早孕。因为围绝经期女性也会有偶发排卵而受孕，切忌想当然而按绝经处理。

2 绝经的常见症状

2.1 月经紊乱 表现为月经周期不规则、经期持续时间长及经量增多或减少。

2.2 血管舒缩症状 主要表现为潮热，其特点是反复出现短暂的面部、颈部及胸部皮肤阵阵发红，伴有轰热，继之出汗，一般持续1～3 min。

2.3 自主神经失调症状 常出现如心悸、眩晕、头痛、失眼、耳鸣等自主神经失调症状。

2.4 精神神经症状 围绝经期女性常表现为注意力不易集中，并且情绪波动大，如激动易怒、焦虑不安或情绪低落、抑郁、不能自我控制等情绪症状；记忆力减退也较常见。

2.5 远期症状 ①泌尿生殖器绝经后综合征：50%以上的绝经期女性会出现该综合征，主要表现为泌尿生殖道萎缩症状，出现阴道干燥、性交困难及反复阴道感染，排尿困难、尿痛、尿急等反复发生的尿路感染。②骨质疏松。③阿尔茨海默病。④心血管病变。

3 绝经激素治疗(MHT)

MHT是对卵巢功能衰退的女性，在有适应证、无禁忌证的前提下，个体化外源性给予具有性激素活性的药物，以纠正与性激素不足有关的健康问题。

3.1 MHT的适应证 不同年龄女性行MHT获益不同，推荐在卵巢功能衰退后尽早开始治疗。对于早发性卵巢功能不全(POI)患者只要无禁忌证，建议行MHT。

3.1.1 绝经相关症状 月经紊乱、潮热、多汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍(如易激动、烦躁、焦虑、紧张、低落)等。

3.1.2 生殖泌尿道萎缩相关问题 阴道干涩、外阴阴道疼痛、瘙痒、性交痛，反复发作的萎缩性阴道炎，反复下尿路感染、夜尿、尿频、尿急等。

3.1.3 低骨量及骨质疏松症 存在骨质疏松症的危险因素及绝经后骨质疏松症，MHT可作为预防60岁以下及绝经10年以内女性骨质疏松性骨折的一线选择。

3.2 MHT的禁忌证 ①已知或可疑患性激素依赖性恶性肿瘤；②严重肝肾功能不全；③现患脑膜瘤(禁用孕激素)；④已知或怀疑妊娠；⑤原因不明的阴道出血；⑥最近6个月内患活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病；⑦血卟啉症、耳硬化症；⑧MHT的相对禁忌。

3.3 MHT的相对禁忌

3.3.1 子宫肌瘤 雌激素口服比经皮安全，替勃龙比雌、孕激素连续联合疗法更安全。

3.3.2 子宫内膜异位症 雌、孕激素连续联合方案或替勃龙。

3.3.3 子宫内膜增生症 雌、孕激素连续联合疗法。

3.3.4 血栓形成倾向 经皮雌激素优于口服。

3.3.5 胆囊疾病 经皮雌激素优于口服。

3.3.6 系统性红斑狼疮 活动期患者不适合MHT；经皮雌激素可减少血栓形成风险。

3.3.7 癫痫、偏头痛、哮喘 雌激素会加重症状或发生频率。

3.3.8 乳腺良性疾病及乳腺癌家族史 ①影像学检查提示乳腺增生并非病理性改变，不是MHT的禁忌证；②MHT不会进一步增加有乳腺癌家族史女性乳腺癌的风险，也不会增加卵巢切除术后BRCA1或BRCA2基因突变女性的乳腺癌风险。

4 MHT常用药物和方案

4.1 常用口服药物 推荐应用天然雌激素、天然或最接近天然的孕激素。

4.1.1 雌激素 天然雌激素：17-β-雌二醇、戊酸雌二醇、结合雌激素。

4.1.2 孕激素

4.1.2.1 天然孕激素 微粒化黄体酮。

4.1.2.2 合成孕激素 地屈孕酮、17-α-羟孕酮衍生物[如醋酸甲羟孕酮(MPA)]、19-去甲睾酮衍生物(如炔诺酮、醋酸炔诺酮、左炔诺孕酮、地诺孕素)、19-去甲孕酮衍生物(如诺美孕酮)、螺内酯衍生物(如屈螺酮)等。地屈孕酮是最接近天然的孕激素，对乳腺刺激较小；屈螺酮具有较强的抗盐皮质激素作用和一定的抗雄激素作用。

4.1.3 雌、孕激素复方制剂

4.1.3.1 雌、孕激素序贯制剂 ①雌二醇/雌二醇地屈孕酮片：每盒28片，前14片仅含雌二醇，后 14片每片含雌二醇及10 mg地屈孕酮。因雌二醇含量不同分为两种剂型1/10和2/10，1/10中每片含 1 mg雌二醇，2/10中每片含2 mg雌二醇。②戊酸雌二醇/戊酸雌二醇醋酸环丙孕酮片：每盒21片，前11片每片含2 mg戊酸雌二醇；后10片每片含2 mg戊酸雌二醇及1 mg醋酸环丙孕酮。

4.1.3.2 雌、孕激素连续联合制剂 雌二醇/屈螺酮片：每盒28片，每片含雌二醇1 mg和屈螺酮2 mg。4.1.4 替勃龙 替勃龙有效成分为7-甲基-异炔诺酮，是组织选择性雌激素活性调节剂，2 mg/片，在体内代谢后产生活性较弱的雌激素、孕激素和雄激素。对情绪低落和性欲低下有较好的效果，不增加乳腺密度。

4.2 常用非口服药物

4.2.1 经皮雌激素 雌二醇凝胶，每2.5 mg含雌二醇1.5 mg，每日经皮涂抹；半水合雌二醇皮贴，每贴每日释放17-β-雌二醇50 μg，每周更换1次。雌激素经皮给药避免了口服给药的肝脏首过效应，减小了对肝脏合成蛋白质及凝血因子生成的影响。相对于口服，经皮雌激素的静脉血栓、心血管事件、胆囊疾病的发生风险显著降低，改善性欲的效果更好。

4.2.2 经阴道雌激素 雌三醇乳膏，每克乳膏含雌三醇1 mg；普罗雌烯阴道胶丸，每粒含普罗雌烯10 mg；氯喹那多-普罗雌烯阴道片，每片含普罗雌烯10 mg和氯喹那多200 mg；结合雌激素软膏，每克软膏含结合雌激素0.625 mg。雌三醇对子宫内膜刺激小，对血浆雌二醇水平基本无影响；普罗雌烯属于严格局部作用的雌激素，不吸收入血，不刺激子宫内膜增生；结合雌激素可轻度升高血浆雌二醇水平，对子宫内膜的作用亦为轻度。

4.2.3 左炔诺孕酮宫内系统(LNG-IUS) 含左炔诺孕酮(LNG)52 mg，每日向宫腔释放LNG 20 μg，维持5年。LNG使子宫内膜腺体萎缩、间质蜕膜化、内膜变薄，可预防和治疗子宫内膜增生，亦可用于MHT的子宫内膜保护。

4.3 具体方案

4.3.1 单孕激素补充方案 适用于绝经过渡期早期。调整卵巢功能衰退过程中的月经问题。

4.3.1.1 口服 地屈孕酮10～20 mg/d或微粒化黄体酮200～300 mg/d或醋酸甲羟孕酮4～6 mg/d，于月经或撤退性出血的第14天起使用10～14 d。

4.3.1.2 宫腔内放置 LNG-IUS，尤其适用于有子宫内膜增生的患者。

4.3.2 单雌激素补充方案 适用于子宫已切除的女性，通常连续应用。

4.3.2.1 口服 戊酸雌二醇0.5～2 mg/d或17-β-雌二醇1～2 mg/d或结合雌激素0.3～0.625 mg/d。

4.3.2.2 经皮 半水合雌二醇贴，0.5～1贴/7 d；或雌二醇凝胶0.5～1计量尺/d，涂抹于手臂、大腿、臀部等皮肤(避开乳房和会阴)。

4.3.3 雌孕激素序贯方案 适用于有完整子宫、围绝经期或绝经后仍希望有月经样出血的女性。

4.3.3.1 连续序贯 在治疗过程中每天均用药，可采用连续序贯复方制剂：雌二醇/雌二醇地屈孕酮片(1/10或2/10)1片/d，共28 d，也可连续用口服或经皮雌激素28 d，后10～14 d加用孕激素。

4.3.3.2 周期序贯 在治疗过程每周期有2～7 d不用任何药物。可采用周期序贯复方制剂：戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片，1片/d，共21 d；也可采用连续用口服或经皮雌激素21～25 d，后10～14 d加用孕激素，然后停药3～7 d，再开始下一周期。

4.3.4 雌、孕激素连续联合方案 适用于有完整子宫、绝经后不希望有月经样出血的女性。可采用每日雌激素(口服或经皮)加孕激素，连续给药；也可采用复方制剂，如雌二醇/屈螺酮片1片/d，连续给药。

4.3.5 替勃龙 1.25～2.5 mg/d，连续应用。

4.3.6 阴道局部雌激素的应用 可使用雌三醇乳膏、普罗雌烯阴道胶囊或霜、结合雌激素软膏， 1次/d，连续使用2周，症状缓解后改为2次/周。短期(3～6个月)局部应用雌激素阴道制剂，无需加用孕激素，但缺乏使用超过1年的安全性数据，长期使用者应监测子宫内膜。

经绝的本质是卵巢中的卵泡耗竭，所以，女性绝经后应该被看作是一种雌激素缺乏状态，针对病因，解决绝经相关问题治疗的核心是补充雌激素。绝经本身不是疾病，是一种生命现象，但其对机体产生的影响不是任何一种医学干预能逆转的。MHT虽然是缓解绝经期相关症状的最有效方法，但不是灵丹妙药，其发展历史告诉我们它是一把双刃剑。启动MHT，我们不仅应关注绝经期的症状，更应关注其所带来的严重健康问题。应在有适应证、无禁忌证，且绝经女性本人有通过MHT改善生活质量的主观意愿前提下，由专科医生根据获益与风险来进行选择，对于药物的剂量、种类、方案、应用途径、配伍方法、使用期限等要因人而异，规范治疗、充分个体化，以达到降低风险、增加疗效的目的。