黄河英 刘冰 于瀚

（1.成都中医药大学附属医院妇产科，成都 610075；2.大连市中心医院妇产科，辽宁 大连，116033）

多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄女性最常见的复杂内分泌及代谢异常紊乱所致疾病，该病的基本病理生理特征为高雄激素血症和胰岛素抵抗(IR)等，患者临床常表现为长时间月经周期不规律、不孕、多毛和痤疮，在育龄女性中发病率约为5%～10%，严重影响患者的身心健康。因PCOS的病因及发病机制目前尚不完全清楚，故该病目前暂无法根本性治愈。PCOS的长期并发症较多，所以，长期治疗和管理是治疗的重点。

1 PCOS的诊断标准

随着基础及临床研究的不断深入，对PCOS的认识不断提高。目前，就PCOS的诊断标准，国际专家共提出3个共识，分别是1990年美国国立卫生研究院(NIH)制定的NIH标准、2003年欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHRE)与美国生殖医学学会(ASRM)联合提出的鹿特丹标准，以及2006年美国雄激素过多-PCOS学会提出的AES标准。不同的种族人群、地域环境及饮食习惯，在疾病谱及代谢情况上存在显著的差异。

各类诊断标准均围绕着排卵障碍、月经不规律、高雄激素血症和(或)临床表现以及卵巢多囊样改变(PCOM)三大临床表象展开，其中，鹿特丹标准在国际上应用最广泛，但其诊断标准过于宽泛，我国标准更加强调以卵巢功能障碍为主的一系列临床症状。2011年，国家卫健委(原卫生部)发布了多囊卵巢综合征诊断文件，虽然在辅助检查和实验室检查里也提到了血黄体生成素(LH)浓度与卵泡生成素(FSH)比值，指出：“PCOS患者血LH水平增高，FSH水平正常或偏低，LH/FSH＞2，多见于无肥胖的PCOS患者”，但未将LH水平增高和LH/FSH增高纳入诊断标准。在诊断部分，该标准抛开了鹿特丹标准三选二的模式，将“月经稀发或闭经或不规则子宫出血”定义为诊断的必须条件，另外，再符合下列2项中的一项即可诊断疑似PCOS：①高雄激素的临床表现或高雄激素血症；②超声表现为PCO。具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断PCOS。

2 PCOS的治疗

PCOS治疗的指导原则：控制症状、改善生活、促进生育、长期管理、个体化治疗、预防并发症。

2.1 调整生活方式和控制体质量 国内外指南均提倡生活方式干预是所有患者的基础治疗，即包括平衡膳食、合理运动及行为干预三部分的综合疗法。综合治疗方可有效控制患者体质量，改善患者内环境稳态。

体质量减轻是治疗的基本原则。体质量减轻使排卵恢复的机制尚未完全清楚，但有研究表明，体质量减轻5%～10%后可降低血液中胰岛素水平，性激素结合蛋白(SHBG)及胰岛素样生长因子结合蛋白水平上升，雄激素水平下降，进而有效恢复排卵及规律月经周期。体质量指数(BMI)下降会改善生育结局，这说明体质量减轻可以影响生殖内分泌系统。同时，PCOS患者中有50%～75%的肥胖率，是导致PCOS一系列远期并发症发生的关键因素。

减轻体质量的关键在于严格限制热量摄入和长期坚持有氧运动。

对于PCOS伴有肥胖的患者，推荐低热量饮食，热量摄入42～48 kJ/(kg·d)，高纤维、高多不饱和脂肪酸及高蛋白饮食，减少饱和脂肪酸、胆固醇和糖类的摄入，可降低心血管疾病的发生风险。PCOS患者多进行体育锻炼，适量(30 min/d，每周至少5次)、规律、长期的有氧运动可使肥胖患者脂肪组织中储存的三酰甘油分解，其分解释放的脂肪酸作为能量来源被肌肉组织所消耗，使人体对热量的收支呈平衡或负平衡状态，从而达到减少脂肪、控制肥胖的目的。

2.2 药物治疗

2.2.1 高雄激素血症 降低雄激素是治疗PCOS的核心。含醋酸环丙孕酮的口服避孕药(商品名Diane-35)，自月经周期的第5天或闭经期开始服用，每日1粒，连服21 d。下次月经第5天开始服用，连用3～6个周期。应用Diane-35治疗的患者中痤疮治愈率6个月后达60%，12个月后达95%；服药6～9个月后改善多毛的效果明显，并能降低LH及雄激素水平，故能使卵巢体积明显减小，因此，Diane-35是PCOS长期治疗的常用药。

研究显示，Diane-35不会增加PCOS患代谢性疾病的风险；PCOS应用Diane-35治疗时间越长，在给定时间内复发的机会越少。因此，我们认为，对于短期内有生育要求的PCOS患者，推荐Diane-35的疗程为3～6个月；短期内无生育要求的患者，推荐疗程为12个月甚至更长。

2.2.2 代谢紊乱调整 提高胰岛素靶细胞敏感性、降低血胰岛素水平、控制糖代谢紊乱是治疗PCOS的核心。

二甲双胍，临床应用最为广泛，为胰岛素增敏剂(商品名格华止)，剂量1 000～1 500 mg/d，肥胖患者推荐剂量2 000～2 500 mg/d，疗程至少3个月。患者服用二甲双胍可能出现恶心、腹胀、腹痛、腹泻等消化道症状，建议三餐中间服用，同时从小剂量开始，逐渐增加耐受性。

噻唑烷二酮类药物(TZDs)，其作用机制不同于二甲双胍，主要应用于二甲双胍禁忌或者不敏感的无生育要求患者。常见药物如罗格列酮、吡格列酮，可能会出现钠水潴留等问题导致体质量增加。

2.2.3 促进生育策略 有生育要求的PCOS患者，促排卵治疗是生育策略的核心。

2.2.3.1 氯米芬(CC) CC是一种非甾体激素复合物，易吸收，半衰期大约为5 d，主要由粪便排出。CC作为一线诱导排卵药物在临床上应用已经超过40年，属于适应证内用药。60%～85%的PCOS患者应用CC后会排卵，但其中只有一半妊娠，可能与对子宫内膜及宫颈黏液具有潜在的抗雌激素作用相关。CC经常在自然周期月经来后或孕激素撤退出血后开始用于治疗，即周期的第2～5天，用药5 d，起始剂量通常为50 mg，肥胖患者可给予100 mg。如使用上述方法治疗患者没有排卵，则下一周期可增加50 mg，直到排卵(单独CC用药建议不超过6个周期)。尽管美国食品药品监督管理局(FDA)批准CC应用的日最高剂量为250 mg，但临床常用最高剂量为150 mg。CC应采用最小剂量治疗，因为高剂量并不能改善妊娠结局，并且理论上对子宫内膜及受精卵着床有负面影响。如用B超监测卵泡，直径达18～20 mm，则视为成熟卵泡，不能排卵则可应用人绒毛膜促性腺激素(hCG)促排，并指导同房。如患者连续应用CC治疗3个周期(治疗剂量达150～250 mg不等)均无排卵则称为氯米芬抵抗，需更改促排卵治疗方案。

2.2.3.2 来曲唑(LE) LE为第三代芳香化酶抑制剂，此药半衰期短、卵巢反应率高、卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率低，主要应用于氯米芬抵抗患者。多于月经周期开始后或黄体酮撤退性出血后，月经第2～5天开始应用，2.5～5 mg/d，共5 d。监测同CC方案。

2.2.3.3 促性腺激素(Gn) Gn是无排卵不孕PCOS患者的二线治疗药物(包括FSH及尿促性腺激素)或可辅助CC治疗，每周期的临床妊娠率为20%～25%。因具有OHSS和多胎妊娠风险等问题，目前临床多采用小剂量缓增方案，即于月经第3天开始，多为1支，隔日1支，若卵巢无反应，每隔7～14 d，增加半支，即37.5 U，直到B超下见到优势卵泡，增至225 U/d为止。缺点：治疗周期长，费用高。

2.2.3.4 体外受精-胚胎移植(IVF) 三线治疗方案。适用于应用6个月以上标准促排卵周期治疗后有排卵但仍未妊娠的PCOS患者，或多种药物促排卵治疗及辅助治疗无排卵并急需妊娠的患者。研究显示，进行IVF助孕，PCOS患者与非PCOS患者具有相似的临床妊娠率及活产率，主要问题为多胎妊娠及其风险、OHSS发生风险高以及妊娠期合并症多等。目前，对于PCOS患者最佳的控制性促排卵方案仍在讨论中，因每位患者实际情况不同、心理预期不同、医从性不同，故每位患者均需在整体治疗原则下，进行个体化精准治疗，权衡促排卵方案的有效性及安全性。

2.2.4 预防代谢综合征(MS) 代谢综合征是指以多种代谢性疾病合并出现为特点的一组临床症候群，与糖尿病、心血管疾病等密切相关，PCOS与其有相同的症候群。许多研究发现，PCOS患者中MS的发生率明显高于普通人群。早期的干预手段包括饮食控制和运动减肥，改善胰岛素抵抗以及药物纠正血脂代谢异常。对于年轻的肥胖和超重PCOS患者，应该进行MS筛查以及长期监测，如果没有发现MS，也应该每2～3年进行1次筛查，以便及时治疗，预防心血管疾病的发生。

2.2.5 调整月经周期，防治子宫内膜异常增生 PCOS患者不排卵和稀发排卵往往持续存在，因此，在整个生育期、围绝经期、绝经后均须密切关注子宫内膜的变化，防治子宫内膜增生，预防子宫内膜癌的发生。对无明显高雄激素血症的PCOS患者，可采用定期孕激素治疗，以周期性撤退性出血改善子宫内膜状态；对于已婚无生育要求的PCOS患者，首选口服避孕药，如达英-35、妈富隆、优思明等，可纠正其高雄激素血症，改善雄激素水平升高的临床表现，同时可有效避孕，周期性撤退性出血可改善子宫内膜状态，预防子宫内膜癌的发生。

2.3 心理疏导 由于激素紊乱、形体改变、不孕恐惧心理等多方面因素的综合作用，PCOS患者的生命质量降低，心理负担增加。心理疏导可借助语言的沟通技巧进行心理泄压和引导，从而改善个体自我认知水平、提高其行为能力、改善自我发展方法。

综上所述，PCOS病因及发病机制尚不明确，临床表现高度异质，涉及多系统内分泌代谢功能紊乱，严重影响患病女性的身心健康。因此，对于确诊PCOS患者治疗策略的选择，在规范化治疗的同时也要结合个体化，以改善生活质量、促进生育、预防远期并发症为主要治疗方向，长期的治疗及随访将使患者终身受益。