白艳丽

河南濮阳县人民医院眼科 濮阳 457100

慢性泪囊炎是眼科发病率较高的常见疾病之一，以流泪、溢脓、局部皮肤红肿、糜烂等为主要临床表现。本病病程长，迁延不愈，严重者可引起角结膜炎甚至角膜溃疡，对患者日常生活质量造成严重影响。对鼻泪管堵塞程度较轻患者常以药物干预为主，但对鼻泪管堵塞严重者应及时手术[1]。选择2018-01—2019-01间本院收治的39例(44眼)慢性泪囊炎患者，均予以内镜下鼻腔泪囊造口术治疗，效果肯定，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料本组39例(44眼)患者均以溢脓，流泪和按压泪囊区或泪道冲洗有黏液性、黏脓性或脓性分泌物经泪小点溢出等为主要临床表现。既往多次实施泪道冲洗但效果欠佳，无泪囊手术史。男5例(6眼)，女34例(38眼)； 年龄19～68岁，平均38.20岁。病程2～18 a，平均8.11 a。合并慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等11例。

1.2手术方法术前常规行CT、鼻内镜检查及泪道造影等，了解鼻腔结构、泪囊形态、大小、毗邻关系和泪道阻塞部位。排除急性泪囊炎、泪囊肿物及泪小管离断等疾病。患者取平卧位，结膜囊以盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉3次，然后以1%盐酸丁卡因+2%盐酸肾上腺素混合液棉片表面麻醉收缩侧鼻腔黏膜2次。2%的盐酸利多卡因和0.75%盐酸布比卡因混合液加适量盐酸肾上腺素行鼻丘黏膜下浸润麻醉以及筛前神经和眶下神经阻滞麻醉。应用0°和30°Storz鼻内镜，先准确定位泪囊区并以此为中心，确定钩突前沿位置。以中鼻甲前部附着处为上界，下鼻甲附着缘为下界，钩突前缘为后界，切开鼻腔外侧壁前端黏膜至骨面，制作成舌形黏骨膜瓣，并妥善保护以备用。然后向上方分离该黏骨膜瓣至蒂部,并将其向上翻转，显露泪额缝及上颌骨额突。以泪骨为后界，用咬骨钳向前咬除部分上颌骨额突骨质,暴露上颌骨额突及前部泪骨。配合鼻科钻,制作一1.0 cm×1.5 cm大小的骨窗孔,将泪囊内侧壁充分暴露。鼻内镜引导下自下泪小点导入泪道探针,仔细探查泪囊。可见泪囊内侧壁软组织顶起,选择镰状刀将泪囊切开后，于上、下缘中间垂直切开形成“工”形黏膜瓣，向上翻转。生理盐水泪道冲洗至通畅。复位鼻腔舌形黏膜瓣，使其刚好覆盖造口的上缘和下缘。注意避免损伤泪总管，经泪道探针注入0.9%生理盐水完成对泪道的冲洗。用膨胀海绵置于泪囊腔内,压迫止血和维持造口扩张。术毕鼻腔充填膨胀海绵等压迫止血。若泪囊较小，可将硅胶管从上、下泪点插入鼻腔并妥善固定(术后保持应≥3个月)。对于术前诊断及术中发现的影响局部引流的鼻息肉、鼻中隔偏曲、泡性中鼻甲和慢性鼻窦炎等，术中一并处理[2-4]。 术后予以抗生素7 d预防感染，术后当天即予以氧氟沙星滴眼液滴眼,4次/d,共2周。2～3 d后将鼻腔填塞物抽出。分别应用生理盐水和地塞米松+庆大霉素对鼻腔和泪道实施冲洗，丙酸氟替卡松鼻喷剂喷鼻，1次/d，醋酸可的松滴眼液等点眼，3～4次/d。术后1周左右出院。定期门诊复查(术后1个月内每周1次，术后1～2个月内每2周复查1次， 术后2个月后每月随访1次)，复查时泪道予以冲洗并在鼻内镜下观察造口的形态、大小等，及时清除鼻腔内血痂假膜、囊泡、肉芽组织，尤其是造口周围的分泌物，对已形成上皮化的组织注意加以保护。

1.3疗效评定标准[4](1)治愈:溢脓、流泪等症状完全消失,泪道冲洗畅通,泪囊造口处宽阔且完全上皮化。(2)好转:镜下中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造口形成上皮化,溢脓、流泪等症状明显减轻,泪道冲洗或无阻碍或加压后畅通。(3)无效:症状较前无改善,泪道冲洗或加压后阻力显著。造瘘口闭锁。治疗总有效率=(治愈+好转)例数/总例数×100.00%。

2 结果

本组39例患者均顺利完成手术，术中无大出血及眶内损伤等并发症。术后无内眦畸形，颜面皮肤无瘢痕。随访6～12个月，32例(35眼)治愈，4例(5眼)好转，3例(4眼)无效。治疗总有效率为90.91%。

3 讨论

传统鼻外径路泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎是通过重新建立泪囊-鼻腔引流通道以达到解决阻塞症状等效果。但存在创伤大，且术后面部留有永久性瘢痕，不符合女性患者的美容要求。我们对39例(44眼)慢性泪囊炎患者，均予以内镜下鼻腔泪囊造口术，效果肯定，且无手术并发症发生。其主要优势有：(1)操作简单，对内眦韧带和血管的保护性好，利于保护泪囊生理功能，术中失血量及术后并发症少；同期可解决鼻腔、鼻窦病变，治疗成功率高。(2)术后面部无瘢痕。(3)无需先进的设备，患者经济负担轻，更适宜在基层医院开展。施术时需注意：(1)鼻内镜下鼻腔泪囊造口术也存在准确定位泪囊的困难性大、泪囊虹吸功能受损及术后粘连风险高等缺陷，因此术前应完善眼科检查，根据患者不同病情科学选择，尽可能排除泪点、小泪囊、泪小管堵塞或闭锁等手术禁忌证， 严格把握手术适应证。(2)术者应熟知局部解剖结构及熟练掌握内镜操作技术。(3)术中规范操作，准确定位泪囊在鼻内的解剖部位。制作骨窗开口应充分。黏膜瓣应防止撕裂，保证大面积完整，以完全覆盖骨面，减少肉芽组织增生[5]。(4)术后泪道予以定期冲洗，彻底清理鼻腔血痂和肉芽，局部可采用糖皮质激素预防创面及泪囊引流区域的粘连风险，促进造瘘口上皮化进程。本研究未进行随机对照试验,样本量较少，且缺乏长期的术后效果随访资料。因此鼻内镜下鼻内径路鼻腔泪囊造口术的应用效果还有待进一步多中心、大样本随机对照研究，以提高其应用效果和安全性。