张风兰

河南濮阳县第二人民医院妇产科 濮阳 457100

前置胎盘是妊娠晚期出血最常见的原因，也是一种严重威胁孕产妇及围生儿安全的妊娠晚期严重并发症。剖宫产术是产科处理前置胎盘的主要手段之一，但由于前置胎盘主要附着于子宫下段，行剖宫产术时，子宫切口无法避开附着于前壁的胎盘，导致出血明显增多。胎儿娩出后，子宫下段肌组织菲薄，收缩力差，对缩宫素不敏感，血窦极其丰富，附着于此处的胎盘不易完全剥离。一旦剥离，因开放的血窦不易闭合出血凶猛，难于有效控制，往往需要切除子宫，对产妇生理、心理健康和社会功能及母婴生命安全均产生较大影响[1-2]。因此在前置胎盘剖宫产术中采取快速、有效的止血方法成功止血，对降低产后并发症、确保母婴安全至关重要。2016-04—2018-05间，我们对42例前置胎盘剖宫产术中出血的产妇，予以环形间断缝合术止血,效果肯定，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组42例产妇均为单胎妊娠且符合前置胎盘的诊断标准[2]。年龄24～32岁，平均27.60岁。初产妇28例，经产妇14例。孕周28～40周，平均36.24周。中央性前置胎盘21例，部分性前置胎盘14例，边缘性前置胎盘5例。术前经超声检查和盆骨测量后排除头盆不称及妊娠合并症等产妇。

1.2方法胎儿娩出后立即向子宫肌层注射催产素 2 0 u，同时静脉点滴催产素2 0 U。若出血不多，术者可行按摩子宫促进胎盘自然娩出； 若出血较多，立即行人工剥离胎盘，并实施环形间断缝合术：将子宫娩出腹部切口处，充分暴露出血的部位。从子宫浆膜面应用 1号肠线或1号微乔线穿透肌层进针，于浆膜后面出针，间距1.0 cm，跨度2.5 cm。于出血区域的上、下两行行环形间断缝合。若仍继续出血，可在最初缝合位置外1.0～2.0 cm处进行交错平行缝合。对子宫前壁的出血，需先缝合子宫前壁，后缝合后壁。缝合后注意观察子宫肌层的颜色，防缺血性坏死。若为颈管出血，应将膀胱折返向下推至宫颈内口处，以左手食指在宫颈管内作指引，同法缝合。观察10～15 min，确认无继续出血后，将子宫放入腹腔，逐层关闭切口。术后常规应用抗生素预防感染和输血，嘱产妇定期复诊[3-4]。

1.3观察指标(1)手术时间、止血时间、止血成功率及术中出血总量、输血例数和输血量。(2)术后产褥病、腹腔感染及子宫坏死等并发症情况。

2 结果

本组手术时间为(60.52±7.40)min，止血时为(20.04±3.30)min，止血成功率为100.00%。术中出血量为(760.52±217.80)mL，输血3例(7.14%)，输血量为(360.14±29.43)mL。术后出现产褥病2例(4.76%)，未发生腹腔感染等并发症，无中转或术后因子宫坏死行子宫切除术。术后均获得6个月随访，子宫复旧良好。

3 讨论

既往对前置胎盘剖宫产术中出血的产妇，常实施传统“8”字缝扎术止血。但对于子宫体前壁出血、术野暴露困难的出血，以及子宫底部出血等，该术式不能达到对止血部位精确缝合的效果；而合并子宫炎症时，由于水肿和充血导致组织变硬变脆，行“8”字缝合时，因组织易被缝合线切割而频繁缝合，尤其是对颈管内出血，因视野不清，且多数子宫下段未形成，宫颈狭窄等，不但增加了“8”字缝扎的难度、时间和术后再次出血的风险，而且常因出血难以控制、止血失败，被迫切除子宫[5]。

环形间断缝合术治疗前置胎盘剖宫产术中出血的原理及主要优势为：(1)有利于相互交叉纵横排列的子宫肌纤维压迫其间的子宫血管，使之迅速闭合而控制出血。(2)以阻断出血位置附近所涉及的放射性动脉以及弓状动脉等为主，几乎不影响子宫整体血液的供应，子宫缺血、坏死风险小。且随着缝合所用的吸收型止血缝线吸收后，子宫的血液循环得到及时恢复，可有效降低子宫肌层坏死、腹腔感染等并发症的风险[6]。(3)术者经手对开放血窦实施压迫并引导缝合，不仅减少了出血量，同时利于扩大视野范围，降低反复缝合风险，提高了对血窦等部位缝合的有效性和快速性，利于止血效果的迅速性和彻底性。(4)手术操作简便，无需借助特殊器材，易于普及开展[7]。

我们对收治的42例前置胎盘剖宫产术中出血的产妇实施环形间断缝合止血术，均获成功，且并发症少，效果肯定。但目前临床对前置胎盘剖宫产术中出血的止血方法仍未达成共识。因此，在前置胎盘剖宫产术中发生出血后，应根据出血的具体位置、前置胎盘的分类等，合理选择药物、子宫按摩、纱条宫腔填塞、缝合等综合止血措施进行止血，以获得更好的效果[8]。此外，术前应充分与产妇及家属沟通，对无论采用何种缝合止血方式处理后仍出血不止或胎盘大面积植入等产妇，应及时采用子宫切除术以确保其生命安全[9]。