李晓良

河南濮阳市中医医院骨五科 濮阳 457000

股骨转子间位于股骨干、颈交界处，主要由松质骨构成，是承受剪切力较大的部位，其机械强度受松质骨影响较大，老年患者骨质疏松率较高，轻微创伤即可造成骨转子间粉碎性骨折。因此股骨转子间骨折在老年人群中具有较高的发病率[1]。优于老年人群多合并心脑血管等并存疾病，保守治疗卧床时间长、患者疼痛重、并发症风险高，故临床多主张在控制内科并存疾病的同时，早期积极手术，以减少畸形愈合、促进关节功能早期恢复和降低病死及病残率。2016-07—2018-06间我院对收治的52例股骨转子间骨折患者，实施股骨近端锁定钢板(PFLP)内固定手术，相当满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组52例患者术前均经X线、三维CT等影像学检查明确诊断。排除病理性骨折及合并局部开放性软组织损伤等患者。男23例,女29例；年龄60～77岁，平均68.20岁。受伤原因:车祸伤26例,摔伤22例，暴力击打伤4例。Evans分型：Ⅲ型19例，Ⅳ型28例，V型5例。受伤至手术时间1～7 d，平均3.16 d。并存高血压6例,糖尿病3例，慢性支气管炎5例。

1.2手术方法[2]术前行胫骨结节牵引，完善各项常规检查和专科检查。根据三维CT等影像学检查明确骨折类型等,排除手术禁忌证并制定手术预案。积极治疗内科并存疾病，保持血压、血糖及呼吸功能等各项生理指标稳定。硬膜外麻醉或全身麻醉，骨科牵引台上患者取仰卧位, 垫高患侧髋部。在 C臂机透视下实施闭合复位。常规消毒、铺巾，经患侧股骨近端外侧做一长度为8～12 cm的切口,依次切开皮肤、皮下组织、筋膜及肌群，充分显露骨折端及股骨大转子。C臂X线实施牵引复位，确认复位理想后经股骨近端正外侧大转子顶点下方0.5～1.0 cm处置入股骨近端锁定钢板，克氏针临时固定后安装近端锁定套筒导向器并钻入3枚导针,C臂机透视确认导针于股骨颈内且位置理想,依据测量结果拧入合适长度的3枚锁定钉。拔除克氏针, 2～3枚锁定自螺钉股骨远端拧入固定。再次C臂机正侧位透视确定骨折复位、对位对线满意、螺钉长度适中后，冲洗创面,放置负压引流，依次缝合切口。术后予以抗生素及肝素预防感染和抗凝。引流量<50 mL时拔除引流管。适时指导患者行股四头肌、小腿三头肌等长收缩锻炼及患侧膝髋关节主动、被动屈伸功能锻炼。出院后定期X线检查,根据骨折愈合情况逐步过渡到负重锻炼。

1.3观察指标及效果评价标准(1)手术时间、术中出血量及术后并发症。(2)术后随访12个月期间的骨折愈合时间。末次随访，髋关节功能使用Harris髋关节评分进行评价：满分100分。优：≥90分； 良：80～89分，可：70～79分为；差：<70分。

2 结果

本组手术时间(97.86±20.29)min，术中出血量(129.80±36.48)mL。术后并发肺部感染3例、下肢静脉栓塞2 例，均经相应治疗后痊愈。随访期间均获骨性愈合，骨折愈合时间为(14.26±3.16)周。未发生髋内翻、内固定松动或断裂。末次月随访，根据Harris评分标准评定髋关节功能：优29例、良19例、可4例，优良率92.31%。

3 讨论

股骨转子间骨折是好发生于中老年骨质疏松患者。以局部疼痛、肿胀、下肢活动严重受限和转子间压痛、下肢外旋畸形和轴向叩击痛等为临床表现。保守干预制动时间久，并发症多，病死率高，故多主张行内固定手术治疗[3]。髓内固定手术(包括Gamma钉和股骨近端髓内钉)具有力臂短、固定区域受力均匀和应力集中风险小、抗剪切力强等优点。但对于存在大转子及外侧皮质有冠状位劈裂骨折及骨质疏松程度严重等股骨转子间骨折患者时，由于术中主钉和防旋钉等拧入操作难度大，扩髓后固定过程中股骨颈骨量丧失大，易增加出血量。此外，发生粗隆外侧壁爆裂、主钉近侧外露、损伤臀中肌、髓内钉穿出髓腔引起血管和神经损伤等医源性并发症风险大[4-5]。

股骨近端锁定钢板属于髓外内固定系统，其中锁定结构固定形成内支架系统，能够减少钢板面对软组织和骨膜等刺激。同时成角稳定性好，增加了对骨折固定的稳定性，使患者术后能及时开展康复训练，从而有效降低手术及并发症风险；加之3枚加压锁钉的应用有效提高了抗旋能力，分散了骨折断端间压应力，更进一步避免了股骨矩的塌陷、股骨颈的短缩和髋内翻等并发症的发生，尤其适用于骨质疏松和粉碎性骨折等患者。

本次观察结果显示：采用股骨近端锁定钢板治疗股骨转子间骨折，骨折固定稳定，术后并发症少，髋关节功能恢复可靠。但实施中应注意：(1)老年股骨转子间骨折患者多有一种以上的并存疾病，因此术前需完善各项常规和专科检查，在合理控制并存疾病的前提下，严格把握手术适应证。应尽早选择操作简单、创伤小的手术方式，尽最大程度实现解剖复位和股骨矩的连续性得以良好恢复，以及矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早期活动等目的。(2)在抗剪切力效果上股骨近端锁定钢板稍逊髓内固定系统,因此存在骨质疏松程度严重及不稳定骨折明显等患者慎用,术后功能锻炼的原则是早活动、晚负重，避免增加内固定切出、松动、髋内翻畸形等并发症发生风险[6]。