杨鹏

河南孟州市第二人民医院 孟州 454750

由于肩关节前侧关节囊、韧带较为薄弱，肩部创伤常导致肩关节脱位[1]。其中肩关节脱位合并肱骨大结节骨折是临床较为常见的骨科肩关节创伤之一，以中老年人群常见，可引起局部疼痛、肿胀、肩关节活动障碍等症状，对患者肩关节功能及生活质量造成较大影响。2017-01—2019-01间，我们对28例关节脱位合并肱骨大结节骨折患者实施解剖钢板内固定术治疗，效果肯定，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组28例患者均为新鲜骨折，并经影像学检查明确诊断。排除标准: (1)合并严重软组织撕裂伤者。(2)存在严重循环、呼吸、血液、内分泌系统疾病者。(3)合并全身严重感染或其他部位严重创伤者。(4)随访资料不全者。男16例，女12例；年龄26～61岁，平均36.07岁。致伤原因：车祸伤20例，坠落伤1例，砸伤7例。噱突下脱位22例，盂下脱位5 例，锁骨下脱位1例。受伤到接受手术治疗的时间为9～36 h，平均12.02 h。

1.2手术方法臂丛阻滞麻醉，在助手协助下通过悬吊、拔牵、旋转和挤压等手法复位肩关节。患者取仰卧位，患肢外展并以软枕适度垫高。于肩关节前内侧行弧形切口，在三角肌前1/3间隙钝性分离三角肌前束和中束[2]，适度剥离软组织并避免损伤神经、血管。剥离骨膜后充分暴露骨折端。C型臂X线机透视下复位骨折，应用克氏针暂时固定。选取合适长度的解剖钢板从神经血管的下方插入至骨折处。钻孔、攻丝后分别应用2～4枚松质螺钉对肱骨近端和远端固定。C型臂X线机透视确认复位良好，活动关节无受限后拔除克氏针，止血、冲洗后放置引流管，逐层缝合切口。应用前臂吊带或三角巾悬吊固定患肢4周。术后第2 天开始适当肩关节功能锻炼，之后逐步增加肩关节活动强度。3个月内避免患肢持重。

1.3观察指标及评价标准(1)手术时间、术中出血量、骨折愈合时间。(2) 术后随访12～18个月，末次随访采用视觉模拟评分法(VAS)评价患者的疼痛程度(0～10分，分数越高表明疼痛越明显)[3]。采用Neer评分系统[4]评价肩关节功能(满分100分，其中功能、疼痛、活动、解剖复位分别为30分、35分、10分、25分)。优：>90分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。(3)并发症。

2 结果

本组手术时间64～124 min,平均70.58 min。术中失血量140～420 mL,平均280.60 mL。随访期间骨折均获骨性愈合，愈合时间18～22周，平均20.06周。未发生切口感染、固定物松动、骨折延迟愈合等并发症。末次随访肩关节功能优良率为89.29%(优19例，良6例，可3例)。

3 体会

肩关节作为全身大关节中运动范围最广且稳固性最差的关节，其脱位居全身关节脱位的第2位[5]，其中伴肱骨大结节骨折者约占15%[6]。肩关节脱位合并肱骨大结节骨折保守治疗的制动时间长，患者无法早期锻炼，易造成肱骨大结节畸形愈合而影响肩关节功能，故仅适用于无移位的肱骨大结节骨折或身体条件不耐受切开复位内固定术的患者，而多数患者仍以手术治疗为主。传统切开复位，螺钉、克氏针以及张力带等内固定术占用空间面积小，可完全进入患侧的骨质中，从而有效降低肩峰下撞击综合征等并发症的发生率。但固定稳定性一般，术后出现松动、活动不良以及关节功能障碍等并发症风险高。传统钢板直且厚度大，固定后钢板无法和骨面良好贴附，有一定限制性。随着手术器械的更新和技术的进步,肩关节镜等微创技术显示了良好的应用前景，但对部分肱骨大结节周围骨质较差的老年患者，有增加内固定物松动、脱出等风险[7]。

我们对28例肩关节脱位合并肱骨大结节骨折的患者实施解剖钢板内固定，效果肯定，其优势在于：(1)解剖钢板无需塑形，复位后可以直接固定，并将骨折块充分覆盖，与肱骨近端贴附良好，稳定牢固，能减少移位、延迟愈合等发生风险。(2)解剖钢板相对较薄，手术操作简单，固定后无须应用外展架，患者术后疼痛轻，对其恢复期的日常生活影响小，有利于患者早期开展功能训练，从而减少肩关节内粘连和肌肉萎缩现象，利于肩关节功能的良好恢复。

几点体会：(1)术后应根据不同的康复阶段及时实施相应的功能锻炼，早期应以主动小范围活动为主，不可大幅度训练，避免导致关节囊修复不良而引起习惯性脱位[8]。(2)由于目前临床对肩关节脱位合并肱骨大结节骨折的手术治疗方法仍未形成共识。因此需依据患者的影像学等相关资料，结合医院的设备和术者的经验、技术，个体化选择治疗方式，以提高治疗效果和安全性。