刘洪勇

河南濮阳县人民医院 濮阳 457100

慢性萎缩性结石性胆囊炎是特殊类型的结石性胆囊炎，是由于结石和炎症的长期刺激，导致胆囊壁纤维化、胆囊萎缩、胆囊三角严重粘连、瘢痕形成，及其所引起的局部解剖层次紊乱。是胆囊切除术中损伤胆管、血管等副损伤的主要原因[1]，因此曾被列为腹腔镜胆囊切除术(LC)的禁忌证。近年随着腔镜设备的更新换代和医生腔镜操作技术的不断完善和成熟，腹腔镜技术已广泛应用于困难腹腔镜胆囊切除的手术，并取得了良好的效果[2]。2017-02—2018-10间，我科对35例慢性萎缩性结石性胆囊炎患者实施LC，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组35例患者中，男16例、女19例；年龄47～73岁，平均55.93岁。病程3～11 a，平均5.24 a。患者均有不同程度的胆囊炎及胆管炎反复发作史。术前超声、CT或MRCP检查及术后病理检查结果均符合慢性萎缩性结石性胆囊炎标准。胆囊体积<4 cm，囊壁均匀性增厚，囊内结石多为充满型，胆总管轻微代偿性增粗或正常。合并高血压2例，慢性支气管炎2例，糖尿病1例，肝功能轻度异常2例。

1.2手术方法[3-4]气管插管全身麻醉，患者取头高脚低、左倾卧位。常规消毒、铺巾。脐缘做1 cm 弧形切口，穿刺建立二氧化碳气腹。压力维持12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar及腹腔镜作为观察孔，观察胆囊的大小、性状及与周围器官和组织的关系。腹腔镜监视下于剑突下4 cm穿刺置入10 mm Trocar作为主操作孔，于右肋缘下2 cm分别在腋前线及右锁骨中线处各穿刺置入一枚 5 mm Trocar作为副操作孔。依次置入手术器械，电凝钩仔细分离胆囊与周围组织的粘连，充分显露病变的胆囊。于胆囊三角区仔细将胆囊管、胆囊动脉分离，确认“三管一壶腹”的关系。应用钛夹夹闭胆囊管和胆囊动脉近端、远端，切断后近侧断端结扎加强。紧贴胆囊壁层顺逆结合分离切除胆囊，注意切勿损伤血管及胆管系统。如胆囊壶腹与肝总管、胆总管紧密粘连，或冰冻样无法辨清。可将胆囊前壁切除，切缘严密止血。将残留在肝脏脏面上的胆囊后壁黏膜行电凝烧灼破坏。若胆囊三角致密粘连，“三管一壶腹”关系的辨认困难性大，或出现腔镜下难以处理的出血、副损伤和胆管解剖变异时，应果断中转开腹手术。生理盐水反复冲洗术区，确定止血彻底和无胆漏及副损伤后，将胆囊经主操作孔取出并送快速冰冻病理检查，以除外胆囊癌变。肝下放置负压引流管充分引流，关闭戳孔。术后均与抗感染治疗 3～5 d。

2 结果

本组35例患者中，33例成功完成LC，2例患者因胆囊三角区严重粘连、解剖层次不清而中转开腹实施胆囊切除术。腹腔镜的手术时间为(69.28±11.06)min，术中出血量为(141.84±20.36)mL，术后胃肠功能恢复时间为(24.10±5.96)h，住院时间为(6.34±0.75)d。术后出现戳孔皮下气肿1例，渗血1例，均自行吸收。未发生腹腔出血、腹腔感染、胆漏等近期并发症，35例患者均治愈出院。患者术后均进行6～12个月的随访，其间未出现胆管狭窄或继发结石等并发症。

3 讨论

慢性萎缩性胆囊炎行LC的难度大，术中胆囊三角区解剖结构的准确辨认与处理是保证手术成功的重要前提[5]。为预防术中发生医源性副损伤，必须注意：(1)手术医生应具备扎实的解剖学基础和丰富的腔镜操作技术和经验。术中应充分暴露和确定胆囊管、胆总管、肝总管和胆囊壶腹，即“三管一壶腹”的关系。解剖分离胆囊三角时，切忌暴力牵拉改变解剖结构。分离组织时，应遵循少量多次等原则，并紧贴胆囊壁分离，防止胆总管与胆囊致密粘连时，误被当成胆囊管予以结扎和切断，以减少胆总管和肝管损伤等风险。(2)部分萎缩的胆囊可深陷于肝脏，若紧贴胆囊壁直接将胆囊从肝床上应用电灼切除，则损伤肝床内的肝中静脉分支概率大，增加出血风险。故可将胆囊前壁切除，切缘严密止血。将残留在肝床内的胆囊后壁黏膜行电凝烧灼破坏，或中转开腹[6]。应科学把握中转开腹手术的时机，不可一味追求腹腔镜手术的成功率而提高手术风险。本组中2例患者因胆囊三角区出现严重粘连、解剖层次不清，分离难度大，遂果断中转开腹成功实施胆囊切除术。(3)术区应放置引流管加强引流，术后密切观察引流液的性质，以便及时发现和处理出血、胆漏、胆管损伤或胃肠道损伤等并发症[7]。