田原 田春洪 张梅 夏亮 张震

摘要：目的 通过对国医大师张震治疗睡眠障碍处方“疏调安神汤”对肝郁扰心型睡眠障碍的系统疗效观察，旨在探求该方案治疗睡眠障碍的临床疗效。方法 参照相关规定和原则，建立该型睡眠障碍症状和证候诊断和量化评分标准，采用自身前后对照的方法，对87例患者用药前后主要症状指标、证候疗效指标、匹兹堡睡眠指数（PSQI）、失眠严重程度指数的减轻效果及有效率进行系统观察。结果 ①治疗前后主要症状指标评价：总积分从治疗前的（16.70±4.349）分下降至治疗2周后的（6.76±2.992）分，治疗前后差异有统计学意义（P<0.05）;②治疗前后中医证候疗效指标评价：评分表总积分从治疗前的（60.25±18.425）分下降至治疗2周后的（20.31±9.668）分，治疗前后差异有统计学意义（P<0.05）;③治疗后匹兹堡睡眠指数（PSQI）评分、失眠严重程度指数评分与治疗前比较，差异显著（P<0.05）。④“疏调安神汤”治疗肝郁扰心型睡眠障碍的总有效率为95.4%。结论 “疏调安神汤”可以有效改善肝郁扰心型睡眠障碍者之临床症状和主观感受，且能显著提高其生活质量。

关键词：国医大师;疏调气机;睡眠障碍;肝郁扰心

中图分类号：R256.23   文献标志码：B   文章编号：1007-2349（2020）12-0040-04

睡眠障碍（Insomnia）通常指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和（或）质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验[1]，且常与其他健康问题相伴。长期失眠可极大程度影响正常工作与生活，增加罹患各种健康问题甚至身心疾病的风险。世界卫生组织的研究表明，睡眠障碍在世界上是一个没有得到充分重视和良好解决的公共卫生问题。失眠和早醒最为常见，患病率在10%～48%，且随年龄增长呈上升趋势[2]，现针对失眠的研究已被视为提高国民生存质量的重要问题，受到社会各界的重视。中医医学多称之为“不寐”、“目不瞑”、“不得卧”、“不得眠”、“少寐”等，泛指经常不能获得正常之睡眠为特征的一种病证。《灵枢·大惑论》认为：“卫气不得入于阴，故目不得瞑矣。”等。如今对睡眠障碍干预的方案主要包括：心理治疗、药物治疗、物理治疗和中医治疗。心理治疗能一定程度上改变患者主观信念，调动主观积极因素，但因个体差异性大，疗效缺乏显著性，不被推荐作为独立的干预手段。药物治疗虽能快速有效的改善临床症状，但化学合成之药物副作用和戒断效应较明显、易形成对药物的依赖，且同类药物适应范围较窄，经常需要患者进行定期的体检与评估，故也不十分理想。物理治疗能一定程度上的对人体产生正向刺激，可能对改善失眠有一定的帮助，但因缺乏大样本数据的支持，也不能作为独立的干预手段。中医治疗失眠有着悠久的历史，强调天人合一，辨证论治，治病求本，副作用和阶段效应均较小，虽在一定程度上难以用循证医学模式进行机械的评估，但其在日益显现出的真实世界证据（Real World Evidence，RWE）也充分说明了其可行性與有效性。因此积极探寻中医中药治疗睡眠障碍的行之有效之法，特别是具有深厚理论与临床经验的名家大师之法，就显得尤为重要。“疏调安神汤”是国医大师张震临证六十余年中治疗睡眠障碍的有效经验方，通过疏调人体之气机，祛除影响睡眠的因素，全面调理机体的阴阳气血，以恢复人体正常的睡眠。疗效相对稳定，且未发现无副作用或不良反应。本研究以云南省中医中药研究院附属医院门诊收集的87例睡眠障碍患者为对象。观察“疏调安神汤”治疗肝郁扰心型睡眠障碍的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 所有病例来源于2017年10月—2019年10月云南省中医中药研究院附属医院门诊，本次临床观察共筛选了90例睡眠障碍患者，其中肝郁扰心型共计88例。最终纳入88例睡眠障碍属于肝郁扰心型的患者，结束观察，脱落1例，共87例完成临床观察。其中男16例，年龄26～71岁;女71例，年龄20～73岁;平均年龄（53.39±12.507）岁。

1.2 纳入标准 （1）西医诊断符合根据《中国精神疾病分类与诊断标准·第三版》（CCMD-3）[3]及《中药新药治疗失眠的临床试验指导原则》中睡眠障碍的诊断标准;（2）中医诊断符合《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》[4]、普通 高等教育“十五”国家级规划教材《中医内科学》及相关文献关于肝郁扰心证的诊断标准（因情之所伤，肝失条达，气郁不舒，郁而化火，灼伤心阴，扰动心神，神不安宁以至不寐[5]。如：不寐、情志不畅、胸肋满闷、脘腹胀痛、口渴多饮、五心烦热、目赤口苦、舌质红、苔黄、脉弦数等）;（3）经汉密尔顿抑郁量表（HAMD）及焦虑量表（HAMA）排除抑郁、焦虑状态;（4）年龄18～75岁;（4）自愿参加本试验者，均签署知情同意书。本研究获得云南省中医中药研究院伦理委员会批准。

1.3 排除标准 （1）有典型的夜惊、梦魇等其他睡眠障碍的患者。（2）同时接受其他一项或多项其他方法治疗者。（3）妊娠期、哺乳期妇女。（4）同时期参加其他药物临床研究患者。（5）合并有心脑血管或其他系统严重疾病者。（6）对药物过敏患者。（7）易造成失访之患者。符合上述任何一项均不能纳入。

1.4 治疗方法 对符合条件的患者在其停止一切治疗两周后给予“疏调安神汤”：柴胡、郁金、丹参、白芍、白术、茯神、淫羊藿、酸枣仁、五味子、夜交藤、合欢花、石菖蒲、远志、薄荷、生甘草。进行治疗，饮片煎服。每日1剂，分早中晚3次口服。每次200mL温服，连续服用2周为1疗程。治疗期间不得服用其他治疗或影响睡眠障碍的药物和有关措施。

1.5 观察指标 （1）观察时间：首诊当天，治疗1周，治疗2周分别记录患者临床症状信息及中医证候信息;（2）观察指标：①睡眠障碍症状观察表评分情况。②中医证候积分观察表评分情况。③匹兹堡睡眠指数（PSQI）评分情况。④失眠严重程度指数评分情况。⑤主要疗效评价。⑥证候疗效评价。

1.6 疗效标准 评分率=（治疗前症状指标评分-治疗后症状指标评分）/治疗前症状指标评分×100%，据此评分率将主要疗效分为3级：治愈（基本消失）：评分率≥90%;好转（显著减少）：评分率90%～33.3%;未愈（持续存在）：评分率<33.3%。记录患者治疗前后的中医证候积分观察表评分（包括自觉症状、神形色脉、体征、体内病机状况），并据此得其评分率，评分率=（治疗前证候积分评分-治疗后证候积分评分）/治疗前证候积分评分×100%，据此评分率将主要疗效分为4级：治愈：评分率≥90%;显效：评分率90%～66.67%;有效：评分率66.67%～33.3%;无效：评分率<33.3%。

1.7 统计学方法 使用WPS Excel软件以双人录入法进行数据录入。应用SPSS 26.0统计软件对数据进行分析。治疗前后症状指标评分和证候积分评分采用自体配对设计t检验，认为P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗前后症状指标评分总体比较 症状指标各项评分呈逐渐降低趋势，治疗前与治疗后1周比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗前与治疗后2周比较，差异有统计学意义（P<0.05）。说明“疏调安神汤”对于改善肝郁扰心型的睡眠障碍者之症状有一定的疗效，见表1。

2.2 患者治疗前后证候积分评分比较 证候积分各项评分呈逐渐降低趋势，治疗前与治疗后1周比较，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗前与治疗后2周比较，差异有统计学意义（P<0.05）。说明“疏调安神汤”对于改善肝郁扰心型的睡眠障碍有一定的疗效，见表2。

2.3 匹兹堡睡眠指数评分比较 匹兹堡睡眠指数评分呈逐渐降低趋势，见表3。

2.4 失眠严重程度指数评分总体比较 见表4。

2.5 临床疗效

2.5.1 症状疗效 根据症状积分观察表有效率计算，“疏调安神汤”治疗肝郁扰心型睡眠障碍的总有效率为95.4%，其中治愈7例，好转76例，未愈4例。

2.5.2 证候疗效 根据证候积分观察表有效率计算，“疏调安神汤”治疗肝郁扰心型睡眠障碍的总有效率为95.4%，其中治愈5例，显效49例，有效29例，无效4例。

3 讨论

综合上述分析结果可以看出，“疏调安神汤”治疗肝郁扰心型睡眠障碍效果显著。能够不同程度的改善患者入睡困难，易醒，多梦等主要症状，同时还能大幅改善患者主观感受。

《黄帝内经》首先指出不寐是因人体昼夜阴阳自然交替之失衡所致。《灵枢·大惑论》指出“卫气者昼行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤”，《灵枢·口问》云“阳气尽阴气盛则瞑，阴气尽阳气盛则寤矣”。《营卫生会》篇又讲“日入阳尽而阴受气也，夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴”等，说明失眠是人体卫气之昼夜正常循环受到障碍，失去平衡，因而导致不寐。《景岳全书》总结指出“寐主乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐”对睡眠障碍给予了脏象解释。因为“心藏神”为神舍，其舍宁则神自归而安，人乃得酣睡。国医大师张震认为，现代社会生活节奏快，压力大，肝郁之证多发致使人体气机不畅，化火伤阴，心神不宁。其创造性地提出了“疏调人体气机”一体两翼的治疗平台，深入研究不寐症的病机要点，结合六十余年的临证经验，自拟了“疏调安神汤”这一治疗睡眠障碍的有效经验方，详析病机辨明证候，补其不足，削其有余，疏利人体气机调谐阴阳，宁心安神，祛除病邪，便可助患者恢复正常之睡眠。

酸枣仁其性甘酸，入心肝经，甘酸化阴，可养血补肝养心安神，敛阴止汗，其镇静作用可改善睡眠质量，是为方中之君药。柴胡其性味苦凉，入肝胆经，可升举清阳，疏肝解郁，条畅气机;郁金芳香宣透，行气解郁，且其善入气分行气导滞，活跃气机;茯神甘淡性平，归心、脾、肾经，具有宁心安神、利水渗湿、健脾补中之效;五味子酸、温，入肝心，养心安神，益气生津，可加强大脑皮层之抑制，使其兴奋与抑制过程趋于平衡，且食药两用安全有效;夜交藤甘、平，归心、肝经，具有养心安神，祛风，通络之功效;合欢花甘，平，归心、肝经可解郁安神，理气开胃，消风明目，活血止痛。以上诸药共同是为方中之臣药。丹参苦，微寒，归心、肝经，主入肝经血分，通络调经，具有养阴定志、安神清心除烦之效;白芍苦、酸，微寒，归肝、脾经，具养血调经，敛阴止汗，平抑肝阳之功效;白术苦、甘，温，归脾、胃经，可健脾益气，燥湿利水，止汗;淫羊藿辛、甘，温，入肝肾经，温而不燥，是温补肾阳，益精填髓之妙品;石菖蒲辛、苦，温，归心、胃经，可化痰开窍;化湿行气，其亦有镇静作用，有相关研究发现其可对神经系统起双向调节的作用;远志苦、辛、温，归心、肾、肺经，有益智安神之功，[HJ2.6mm]与石菖蒲联合能交通心肾;薄荷辛，凉，归肺、肝经，可辟秽，行气。以上诸药是为方中之佐药。生甘草，甘，平，归心、肺、脾、胃经，补脾益气，调和诸药，是为方中之使药。以上诸药共同配伍有利于人体气机的条畅运行，促进正常睡眠的综合效应[6]。

另据现代药理学研究所知，酸枣仁中斯皮诺素能显著抑制 5-HT1A激动剂，同时作为 5-HT1A受体拮抗剂延长大鼠的睡眠时间[7];茯神提取成分羧甲基多糖也有较好的镇静作用，可以延长睡眠時间，与戊巴比妥钠等有协同作用[8]，具有中枢抑制作用，可明显延长戊巴比妥钠的睡眠时间[9];丹参在对自主行为活动上可起到一定的抑制作用[10];五味子水提取物能明显减少自主活动频数，延长阈上睡眠剂量戊巴比妥钠致睡眠时间[11];夜交藤具有明显的镇静催眠作用，对睡眠时相的影响与安定基本相似，连续服用催眠作用增强[12];石菖蒲对中枢神经系统有兴奋、抑制的双向调节作用，既镇静安神（镇静、抗惊厥），又醒脑开窍（兴奋、抗抑郁），对脑组织和神经细胞有很好的保护作用[13];合欢花水提取物可协同5-HTP，增加睡眠时间及入睡率;远志则通过增加小脑颗粒神经元细胞中Cl-浓度、GAD和GABAARγ表达，但不增加GABAARα和 GABAARβ表达而发挥镇静催眠作用[14]。

国医大师张震有效经验方“疏调安神汤”治疗肝郁扰心型睡眠障碍，从其病机出发，在维护肝的正常疏泄功能的同时辅以健脾补肾，以保持人体气机的条畅运行，使体内气血阴阳的协调与平衡，以利于病体恢复生理常态，而非单纯疏肝解郁[15]，搭配养心安神、交通心肾以及现代药理学在镇静安眠方面的新发现，“疏调安神汤”在临床实践中可以取得较为满意的疗效。

综上所述，在87例睡眠障碍患者为期2周的治疗过程中，患者主观体验均得到不同程度的改善，说明“疏调安神汤”临床使用主观疗效亦较明显。且未发现任何的副作用和不良反应，说明“疏调安神汤”临床使用的安全性较高。但不排除因样本量少、疗程短、尚无远期追访信息资料。本研究未能达到随机双盲对照试验，药理学证据也未全部明确。因此若要获得“疏调安神汤”对肝郁扰心型睡眠障碍临床疗效更为高阶的结论，还需要延长疗程，设计对照试验，收集或探寻新的药理学证据等。[HJ][KH1D]

参考文献：

[1]张鹏，李雁鹏，吴惠涓，等.中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）[J].中华神经科杂志，2018，51（5）：324-335.

[2]Morphy H，dunn KM，Lewis M，et al.Epidemiology of insomnia：a longitudinal study in a UK population[J].Sleep，2007，30（3）：274-280.

[3]中华医学会精神科分会.CCMD-3 中国精神障碍分类与诊断标准[M].3版.济南：山东科学技术出版社，2001：63.

[4]中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南中医病证部分[M].北京：中国中医药出版社，2008：20.

[5]王永炎，张伯礼，张允岭.今日中医内科学·上卷[M].北京：人民卫生出版社，2011：303.

[6]田春洪.国医大师张震气机疏调论治[M].北京：中国医药科技出版社，2018：69-70.

[7]WANG Xixi，MA Guijie，XIE Junbo，et al.Influence of JuA in evoking communication changes between the small intestines and brain tissues of rats and the GABAA and GABAB receptor transcription levels of hippocampal neurons[J].Journal of ethnopharmacology，2015，159：215-223.

[8]张雪，向瑞平，刘长河.茯神的化学成分和药理作用研究进展[J].郑州牧业工程高等专科学校学报，2009，29（4）：19-21.

[9]王文燕，陈建光.五味子的药理作用及开发研究[J].北华大学学报（自然科学版），2007（2）：128-133.

[10]張慧云，欧阳蓉.丹参对中枢神经系统的抑制作用[J].药学学报，1979，14（5）：288-291.

[11]霍艳双，陈晓辉，李康，等.夜交藤煎剂的镇静催眠作用[J].华西医科大学学报，1990，21（2）：175-177.

[12]毕开顺，王敏伟.北五味子的镇静、催眠作用[J].沈阳药科大学学报，2005（2）：126-128.

[13]吴启端，吴清和.石菖蒲的药理研究进展[J].中药新药与临床药理，2006（17）：477-480.

[14]张飞燕，李晶晶，周莹，等.安神类中药及其有效成分对神经递质镇静催眠机制的研究进展[J].中国中药杂志，2016，41（23）：4320-4327.

[15]田春洪，王莉，田原.张震研究员主任医师主要学术思想与研究成果[J].云南中医中药杂志，2016，37（12）：2-3.

（收稿日期：2020-07-28）

基金项目：云南省应用基础研究计划青年项目（201601YH00012）

作者简介：田原（1989-），男，本科，研究方向：神经内分泌系统疾病的中西医协同治疗。