李 想，王振海，卢晓强，于 涛，宋伟东

(1.牡丹江医学院；2.牡丹江医学院附属第二医院骨科，黑龙江 牡丹江 157011)

目前腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation, LDH)随着当代人生活节奏的加快以及人口老龄化影响，发病率居高不下，是产生腰腿痛的常见原因，给人们的生活质量带来很大不良影响[1]。临床中大多数症状较轻的患者可以通过保守治疗缓解疼痛。然而，少数患者经保守治疗无效后最终需要手术治疗。随着解剖学以及医学技术的发展，各国骨科专家逐渐提出了用于治疗LDH的手术术式，从最初的开放性手术到微创手术，再到近些年被证明疗效甚好的经皮内镜下腰椎间盘切除术(Percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)。本文将通过对国内外关于PELD的最新文章进行综述，更加清晰地了解该术式临床治疗的最新进展。

1 PELD的发展过程

1934年Mixter和Barr首次提出微创椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出引起的根性疼痛[2]。在随后的几十年中，逐渐形成了微创脊柱治疗的概念，骨科专家们运用专业的医学工具(例如显微镜和内窥镜)在最小的皮肤切口下移除病灶。1951年Hult提出了通过前外侧腹膜外入路进行间接椎管减压的髓核切除概念。在1964年Lyman Smith报道了使用经皮注射木瓜凝乳蛋白酶水解突出的髓核组织，这开启了微创治疗腰椎间盘的新篇章。在1973年Kambin第一次提出了后外侧入路使用非可视化的套管间接椎管减压的概念。在1974年Hijikata完成使用5mm管道的非可视化的经皮椎间盘切除术。各国骨科专家通过临床验证，发现在管道下自动抽吸使得椎间盘切除术疗效更好。在1986年，Kambin和Sampson借助图像放大器，可视化操作穿刺针和管道的位置。Kambin在1990年提出和阐明了Kambin三角(安全工作区)，这为以后的术式发展提供了重要的解剖基础；在第二年，他统计出这种内镜切除的成功率为87%，然而，对于椎管狭窄和椎间盘移位的患者，该术式应用受到限制。因此，在1992年韩国骨科专家Lee及其团队开发出结合关节镜和激光椎间盘切除术的一种新术式即经皮内窥镜激光椎间盘切除术，其手术成功率达到93%。Mayer和Brock在1993年报道了使用斜位的透镜将视野集中在环形腰椎入口周围的内窥镜技术。Mathews和Ditsworth在20世纪末相继报告了椎间内窥镜方法的成功，为腰椎间盘突出症的经椎间孔内窥镜手术治疗打开了新世界大门。在1996年，Kambin和Zhou报告了运用工具在0～30°范围内减压受损神经根的内窥镜技术。Tsou和Yeung在1997年提出了一种刚性棒状透镜集成多通道广角内窥镜。2001年，Martin Knight首次提出了使用侧发射 Ho-YAG激光器的内窥镜椎板成形术的技术。Yeung在2003年利用Yeung Endoscopic Spine System(YESS)设计了一种标准化的椎间孔内窥镜手术方式[3]。2003年Hooglang教授提出椎间孔入路内镜直视下“由外向内”切除突出的椎间盘组织被称为TESSYS技术[4]。Choi在2004年第一次描述了经椎板间入路的内窥镜手术方法。PELD的两种标准化入路方式就此形成。Foley等于2002年首次描述了微创经椎间孔腰椎椎间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)，它是在采用通过多裂肌和最长肌间的天然肌间隙入路，使用经皮置钉技术行椎间融合。Lee等[5]通过临床随访证实此术式可取得令人满意效果。

2 PELD的优势

PELD与开放式腰椎间盘切除术相比优势如下:住院时间短，用药少，医疗费用减少；手术时间少，术中出血量小,陶志强[6]等人报道称开放手术术中出血量约为65mL,为PELD的8倍；不易形成切口疤痕；该术式对肥胖患者可能效果更好[7-8]。Gejo及其团队通过对术后患者的腰椎MR影像以及腰部肌肉强度，总结出开放手术方法对腰部肌肉组织的损伤与肌肉收缩的持续时间直接相关。Brown等人通过研究表明棘上韧带、棘间韧带以及椎旁的肌肉组织都含有丰富的通过神经反射来调节腰部肌肉的神经纤维，而腰椎深层肌群对维持腰部稳定具有重要作用。研究表明开放性手术术中广泛剥离和损伤椎旁肌肉，破坏棘突及周围韧带，从而影响手术预期疗效；而且广泛的组织损伤对肌肉的回缩功能产生医源性损伤[9]。由此可看出PELD治疗腰椎间盘突出症优势明显。

3 PELD的术后疗效

影响PELD手术疗效的因素有很多，Konavalov NA等人[10]进行了一项包括69名使用经皮内镜技术治疗椎间盘突出病人的队列回顾性研究。患者的长期术后调查(MacNab量表)显示患者对手术效果全部满意;在21名(30%)、32名(46%)和16名(24%)患者中分别观察到优异、良好和基本令人满意的结果。研究表明经皮内镜下椎间盘切除术是治疗腰椎间盘突出症的有效手术方法，可为大多数病人提供良好的治疗效果。Garjradj PS等人前瞻性随访2009年1月至2012年12月期间接受PELD治疗LDH的患者[11]。结果在167例LDH中有166名患者接受了PELD治疗。VAS和QBPDS的平均报告分数在基线时分别为(82.5±17.3)mm和(60.0±18.4)mm。手术后6周，VAS和QBPDS评分分别显着降至(28.8±24.5)mm和(26.7±20.6)mm(P<0.001)。在随访52周后，与基线评分(P<0.001)相比，评分进一步降低至VAS为(19.6±23.5)mm，QBPDS为(20.2±18.1)mm。该研究表明PELD基本是一种安全有效的LDH治疗方法。Sencer A等人的研究中，在2009年8月至2012年1月期间，163名患者(74名男性和89名女性)接受了经皮内镜下腰椎间盘切除术[12]。在随访期间，114例(70%)患者无投诉，30例(18%)患者偶有疼痛，19例(12%)患者症状无改善。其中8名患者需要二次手术治疗复发或残留椎间盘碎片；4例患者出现感觉反应迟缓，一段时间后此症状完全消退；5例患者出现神经功能减退，其中4例无任何干预下完全康复；6例患者出现硬脑膜撕裂。此结果证明经皮内镜下椎间盘切除术是腰椎间盘突出症的安全有效治疗方式。尽管掌握这种新技术很困难，但只要积累足够的临床经验就可以取得满意的成就。

4 PELD的适应症

PELD即在内窥镜下，切除椎板及黄韧带，取出突出的椎间盘，解压神经根，缓解患者的疼痛[13-16]。目前PELD的应用范围不断扩大，可用于治疗几乎所有类型的腰椎间盘突出症：(1)脱出型、包容型、突出型、游离型、极外侧型腰椎间盘突出症；(2)复发性椎间盘突出症；(3)适用于多节段单侧椎间孔和侧隐窝狭窄、椎管狭窄的患者;(4)伴有神经根症状的；(5)身体状态较差不易行开放性手术者。

5 PELD的术后并发症

5.1 神经根损伤PELD最常见的并发症是神经根性痛觉过敏和灼样神经根痛，又叫日光烧灼综合征。该并发症的发生与术者技术、经验密切相关，且发生率低。这种术后感觉异常与手术中的高凝热损有一定关系。国外文献报道，初学者出现神经损伤的发生率为1%～8.9%[17]。Sairyo K[18]统计团队完成的100例PELD手术中有2例(2%)发生神经根痛，1例(1%)发生硬膜外血肿，2例(2%)出现术中颈部疼痛，国内有学者认为颈项痛源于持续的盐水灌注引起的脑脊液压力增加，为避免引起颅压增高的头痛甚至癫痫发作应缩短手术时间。

5.2 感染经皮内镜下椎间盘切除术术后椎间隙感染是常见的并发症，其发生率约为0.12%[19],一般发生于术后早期阶段。典型的临床症状是术后严重的腰背部及下肢疼痛，感染发生迅速，进展快，血沉、CRP等实验室指标及MRI等影像学表现有助于及早做出诊断。国内部分专家研究表明，术后在椎间隙内注入庆大霉素具有显著预防效果[20]。

6 手术禁忌症

由于PELD是局麻监护下的手术，对病人要求较高。禁忌症包括：腰椎滑脱患者；局部皮肤感染无法行手术者；精神躁动无法长时间配合手术者；血凝异常。

7 小结

经皮内镜下椎间盘切除术具有现代微创手术创伤小以及出血少的特点。手术医生在局麻监护的状态下，敏锐的观察病人术中反应，若病人出现下肢麻木以及强烈的疼痛感等刺激神经根时，可立即停止操作，因此该手术的安全系数较高。该手术属于一种直接减压手术操作，可以达到和传统开放手术一样的治疗效果。由于开放手术属于一种创伤性手术方式，术后病人患有并发症以及后遗症的机率比较高，经皮内镜手术可以缩小患者的手术切口，并不会对患者的周围软组织以及骨性结构造成损坏，使患者保持原有的脊柱生物力学，并不会对患者脊柱稳定性造成破坏。由于该术式的显著优点，在临床上得到了外科医生普遍应用。

综上所述，PELD是治疗腰椎间盘突出症的安全有效术式，与传统开放手术方法相比，住院治疗的时间减少，医疗花费少，恢复时间更短，且可以在很多特殊病例中应用。该术式是脊柱外科手术的发展趋势，随着手术医生经验的积累和不断地创新以及内镜技术的迅速发展，这种新术式将会得到广泛应用。