曹 李，董光龙

(解放军总医院普通外科，北京，100853)

减重代谢外科经历60余年的发展，手术方式也历经了多次调整。2017年美国与欧洲肥胖代谢外科指南进行了修改，胃束带手术基本退出减重代谢外科舞台。根据我国2019年最新修订后公布的《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南》，目前被减重代谢外科广泛应用的术式包括三种：腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)、胆胰转流十二指肠转位术(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD/DS)[1]。BPD/DS虽然在减重及血糖控制方面优于其他术式，但由于操作过程相对复杂，远期并发症发生率及病死率远高于其他术式，因此临床使用率较低[2]。LSG与LRYGB已逐步发展为目前减重代谢外科的主流术式，但LRYGB由于存在旷置的大胃囊，限制了其在有胃癌癌前病变及胃癌家族史患者中的应用[3]。LSG虽然操作简单、并发症相对较少，但对于超级肥胖及合并肥胖相关合并症的患者，术后发生减重不足、复胖、糖尿病缓解效果不佳的比例较高[4]。正如胃束带手术逐步退出减重代谢外科界，没有哪一种术式是完美的，探索一种更加符合患者实际情况的术式必将不会停止。结合目前现有减重代谢外科术式的优点，最大限度地减少相关并发症，这是目前减重代谢外科界近年主要探索的热点，而以袖状胃切除为基础的复合术式(Sleeve+)应运而生。目前较为常见且被减重代谢外科界推崇应用的Sleeve+术式包括：LSG+空肠空肠侧侧吻合(jejunal to jejunal bypass，JJB)、LSG+十二指肠、空肠旁路术(duodenal to jejunal bypass，DJB)、胃袖状切除+单吻合口十二指肠回肠旁路术(single-anastomosis duodenoileal bypass with sleeve gastrectomy，SADI-S)、基于袖状胃的保留幽门单吻合口十二指肠转位术(stomach intestinal pylorus sparing，SIPS)。

1 LSG+JJB

此术式在袖状胃切除术的基础上旷置一段长约200 cm空肠，理论上兼顾了限制摄入及造成吸收不良的两个基本原理。其前身是2004年由Almo等提出的垂直胃切除旁路术[5]。他们使用45Fr bougie胃标定管行袖状胃切除，保留了切除的胃大弯部分，并强调迷走神经离断对术后胃肠吻合处溃疡的预防。距Treitz韧带20～40 cm切断空肠，将空肠远端与保留的胃大弯部分前壁进行吻合。距此吻合口300 cm处与离断的空肠近端进行侧侧吻合，术后减重与降糖效果均较为理想，但4例患者发生了胃肠吻合口溃疡。2006年7月Almo等听取了Ettinger等[6]的建议，将此术式进行改良，切除了胃大弯部分，取消了胃肠吻合，形成了现在的改良术式——LSG+JJB。此术式对于BMI<35的2型糖尿病患者，完全缓解率为81.6%，术后1年多余体质量下降百分比为81.65%，未见明显并发症[7]。赵象文等[8]报道了LSG+JJB应用于BMI(34.4±5.4)kg/m2患者的数据资料，术后随访3个月，体质量指数减少量与多余体质量下降百分比均高于LSG与LRYGB。与LRYGB相比，此术式操作难度明显下降，且避免了旷置大胃囊带来的弊端，保留了幽门，术后发生倾倒综合征的风险明显降低。但此术式中食物与消化液的混合从十二指肠既已开始，而且食物共同通道约270 cm(25 cm十二指肠、40 cm空肠、200 cm共同通道)，对于超级肥胖患者，从长远角度看可能导致复胖[9]。见图1。

2 LSG+DJB

基于亚洲胃癌的高发生率及LRYGB术后残胃无法行内镜检查等原因，日本学者Kasama等最早提出LSG+DJB[10]。此前他们曾在LRYGB基础上切除残胃，但考虑到需要扩大切开取出标本，如此可能增加切口疝及切口感染的几率，后放弃。此术式先使用45Fr的bougie胃标定管行袖状胃切除术，并强调了残胃切缘缝合加强。然后切断十二指肠球部下段，距Treitz韧带50～100 cm切断空肠作为胆胰臂，保留150～200 cm的空肠与十二指肠近端行端侧吻合，关闭系膜裂孔。此外，此术式保留了幽门，相应保留了Latarjet神经分支的完整性，术后残胃发生胃瘫及倾倒综合征的几率较低。其在减重、降糖、并发症发生率方面类似于LRYGB；但对于2型糖尿病缓解率具有较大优势，18个月缓解率达93%，术后5年缓解率仍可达63.6%。Huang等[11]的病例对照研究中，BMI<35kg/m2的2型糖尿病患者，LSG+DJB组在减重、血糖控制、并发症发生率方面与RYGB组相比差异无统计学意义。但此术式存在较大的胃囊，术后长期发生复胖的几率较高。此外，此术式存在两个吻合口，技术难度等同于BPD/DS，需要由经验较丰富的术者操作，限制了其推广。目前有逐步被袖状胃切除加单吻合口DJB取代的趋势。见图2。

3 SIPS

此术式依然源于经典的BPD/DS，由Roslin于2015年在Obesity Surgery杂志首次介绍[12]，此术式先以42Fr bougie胃标定管行袖状胃切除术，于幽门下2～3 cm离断十二指肠球部，球部近端与距回盲瓣300 cm处回肠行端侧吻合。此术式保留小肠远端300 cm作为共同通道，且仅一个吻合口，手术难度明显下降，术后脂肪泻及营养不良等并发症较BPD/DS明显减少。Roslin与Cottam在此术式的设计中强调了300 cm共同通道的精准性，对术后效果的预测更加确切[13]。Cottam等[14]对比分析了SIPS与BPD/DS治疗病态肥胖患者2年随访的资料，发现患者术后2年多余体质量下降百分比可达84%，45.4%的患者糖化血红蛋白恢复正常。张鹏等[15]报道了为1例BMI为69.4 kg/m2的患者行SIPS，术后3周体重减少20 kg，无明显围手术期并发症。此术式保留了幽门，明显延缓食物进入小肠的速度，对于术后餐后血糖的控制具有较大作用。同时此术式也规避了残胃发生恶性肿瘤的风险。随着相关临床病例资料的积累，此术式对超级肥胖患者、超级肥胖合并糖尿病及伴有胃癌高风险患者具有极大的应用价值。见图3。

4 SADI-S

基于BPD/DS减重降糖原理，2007年由Sánchez-Pernaute等[16]设计出SADI-S术式，采用大于54Fr的bougie胃标定管行袖状胃切除术，再于十二指肠球部下横断十二指肠，最后距回盲部200 cm处回肠与十二指肠球部近端进行吻合。2007～2008年Sánchez-Pernaute等共完成50例SADI-S(共同通道200 cm)，营养不良发生率为8%，主要为低蛋白血症。2009年9月他们将共同通道调整为250 cm或300 cm，入组患者BMI为40～50，5年随访营养不良发生率为3.4%，部分患者进行了LRYGB等修正术式。但2013年Torres教授团队发布的文献指出[17]，在多余体重减少百分比方面，共同通道为200 cm的SADI-S与共同通道为250 cm相比差异无统计学意义。Torres教授于2017年发表的文献中提及了SADI-S与胃旁路术相比较的优势[18]，并指出其可应用于超级肥胖患者(BMI>50)及袖状胃切除术后失败患者的修正手术。基于上述理论及我中心前期将SADI-S作为腹腔镜可调节胃束带术术后复胖患者修正术式所取得的经验[19]，我们将SADI-S作为超级肥胖患者的首选术式[20]，共同通道继续保留200 cm，而袖状胃制作采用了36Fr bougie标定管。由于此术式属于新的探索，远期效果及相关并发症仍待多中心、大样本研究。2018年12月Torres教授在给予我们前期发表文章的评论中指出[21]，结合西班牙经验，对于亚洲低BMI人群，共同通道250 cm或300 cm的SADI-S较为安全，对于高BMI患者有待探讨。一种术式的出现，必然伴随相关修正术式的出现。SADI-S术式的优势在于保留幽门、单吻合口，操作简单，相应拆除也容易，常见并发症处理同LSG与LRYGB。而对于出现术后营养不良的患者，如低蛋白血症等，经长时间保守治疗无效，则需考虑修正手术。术式可包括拆除原吻合口，延长共同通道。如果减重及降糖效果均较差，则可考虑修正为LRYGB或BPD-DS。2016年美国减重与代谢外科学会发布声明，SADI-S仍作为一种探索性术式，其近期及远期安全性、有效性仍需大量多中心、随机对照、前瞻性研究的证据[22]。2018年国际肥胖与代谢外科联盟(IFSO)发布的声明指出，SADI-S自2007年提出，目前暂缺乏多中心的证据表明SADI-S优于BPD/DS[23]。2019年10月，美国减重与代谢外科学会正式发布声明认可SIPS/SADI-S作为第六种获得官方正式认可推荐的标准减重术式，术后短期并发症及营养不良发生率类似于BPD/DS，远期效果及相关并发症有待进一步随访，并需要与经典术式作对比[24]。见图4。

图1 LSG+JJB 图2 LSG+DJB 图3 SIPS 图4 SADI-S

减重代谢术式涉及限制型术式、吸收不良型术式或两种术式的组合，而减重代谢手术的初衷是通过最小的损伤、最低的并发症发生率与病死率达到减重与缓解糖尿病的双重效果，但没有哪种术式是尽善尽美的。如何在现有经典手术的基础上结合患者实际情况选择为患者量身打造的术式，是我们的最佳研究方向。袖状胃切除附加术式作为新兴术式，普遍存在相关研究较少、随访时间较短等问题，且国人对肥胖及糖尿病治疗的认知仍停留在传统的饮食调节、药物治疗等层面，对于外科有创性的治疗仍心存顾虑。因而只有在将经典、主流术式彻底掌握后方可开展袖状胃切除附加术式，尤其强调多学科协同的作用。作为一类创新代谢术式，多中心、大样本量的对照研究仍是下一步的重点。随着大量临床研究数据的发布，以袖状胃切除为基础附加相应术式的新型减重代谢术式会成为受减重代谢外科界青睐的术式。