侍晓杰

江苏省宿迁市中西医结合医院妇产科，江苏宿迁 223800

异位妊娠以输卵管妊娠最多见，具体指受精卵着床于子宫 体腔之外的部位，研究发现，生殖道炎症、外源激素、妇科肿瘤，辅助生殖技术，流产等都和异位妊娠的发生有联系[1]。临床部分异位妊娠患者采取药物保守治疗，米非司酮联合甲氨蝶呤是最常用的终止妊娠药物疗法[2]。近些年因为医学技术、手术技术的进步，腹腔镜手术成为治疗异位妊娠的新方法[3]，该研究具体对比药物保守疗法与手术疗法的不同应用价值，以该院2015年1月—2018年12月80例患者为对象，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取80例在该院住院治疗异位妊娠患者，①纳入标准：血β-HCG确诊为异位妊娠；经超声检查子宫腔内无妊娠囊；为早期未破裂性，生命体征平稳；彩超提示子宫附件包块直径在5 cm以下；患者均知情同意并签字。②排除标准：对该研究使用药物有禁忌证；血液系统疾病；伴有心肝肾功能障碍；依从度过低；精神障碍性疾病。随机将患者分为两组，手术组40例，年龄22～42岁，年龄平均（32.63±8.90）；孕周 5～10 周，平均孕周为（7.31±1.19）周。药物组 40 例，年龄 22～42 岁，年龄平均（33.40±8.76）岁；孕周 5～10周，平均孕周为（7.53±1.26）周。 该研究获得患者知情同意，并通过医院伦理委员会批准。两组年龄、孕周差异无统计学意义(P＞0.05)，可进行对比分析。

1.2 方法

手术组接受腹腔镜手术治疗，手术时患者保持平躺，实施全身麻醉，进行气管插管，作一个1 cm左右的脐部穿刺孔，建立二氧化碳人工气腹，气腹压力控制在12～14 mmHg之间。气腹建立好后将腹腔镜置入，患者转为臀高头低的体位，在左下腹髂前上棘上方2 cm作第2穿刺孔，在脐与髂前上棘连线中外1/3处作第3穿刺孔，放置操作器械，对盆腔情况进行全面检查，确定妊娠具体部位、病灶具体情况，合理选择输卵管切开取胚术或者选择输卵管切除术。①输卵管切除术：暴露输卵管，自输卵管伞端沿输卵管下缘，电凝切断输卵管系膜至输卵管间质部，切除输卵管。②输卵管切开取胚术：在输卵管妊娠部位表面张力最大处，纵行切开输卵管长约1～3 cm，用无损钳取出胚胎、绒毛组织，电凝止血，清理输卵管内残余绒毛组织。

药物组接受米非司酮（国药准字H10950347）联合甲氨蝶呤（国药准字 H200742446）治疗，甲氨蝶呤选取50 mg/m2肌肉注射，4～7 d血β-HCG下降＜15%应重复剂量治疗，每周注射一次，共注射2～3次。米非司酮片口服，50 mg/次，2次/d，早晚各 1次，持续治疗 6～7 d，注意服药前、服药后2 h不能进食。治疗期间指导患者保持足够休息，减少活动量，禁止性生活，密切监测患者的生命体征，注意腹痛及阴道流血情况，动态监测血β-HCG和盆腔彩超。及时了解腹腔内出血及包块变化。

1.3 观察指标

①比较两组异位妊娠治愈成功率、住院时间、医疗花费、并发症。手术组治疗成功标椎：血β-HCG＜5 IU/L，超声检查包块缩小至≤30%，药物保守治疗患者经保守治疗后没有进行手术治疗为治疗成功。②治疗前、治疗后1周分别测定两组患者β-HCG水平。③比较两组患者β-HCG水平恢复正常时间。

1.4 统计方法

使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，其中计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗成功率及并发症

手术组接受腹腔镜手术后异位妊娠治疗成功率高于药物组，并发症少于药物组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗成功率、并发症比较[n(%)]

2.2 住院时间及医疗花费

手术组接受腹腔镜手术后住院时间短于药物组，医疗花费少于药物组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者住院时间及医疗花费比较（±s）

表2 两组患者住院时间及医疗花费比较（±s）

组别 住院时间（d） 医疗花费（元）手术组(n=40)药物组(n=40)t值P值5.23±2.26 7.56±2.39 4.968 0.000 3 625.59±238.57 4 895.23±362.50 18.504 0.000

2.3 血清β-HCG水平

治疗前手术组与药物组血清β-HCG水平均差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后1周两组血清β-HCG水平均有下降，手术组更明显低于药物组（P＜0.05），手术组接受腹腔镜手术治疗后血清β-HCG水平恢复正常时间均短于药物组（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组患者治疗前后血清β-HCG水平变化及治疗后恢复正常时间比较（±s）

表3 两组患者治疗前后血清β-HCG水平变化及治疗后恢复正常时间比较（±s）

组别 β-HCG恢复正常时间(d)手术组（n=40）药物组（n=40）t值P值β-HCG(IU/L)治疗前 治疗后1周19.88±4.34 23.65±5.14 3.524 0.001 1 422.39±165.69 1 428.65±170.13 0.167 0.868 345.23±40.27 655.50±42.39 6.519 0.000

3 讨论

早期诊断异位妊娠是保证患者早期得到治疗的前提，诊断的依据主要有病史、症状，阳性体征、超声检查结果，β-HCG水平[4]。对于确诊后的异位妊娠，临床强调早期治疗，由于医学技术的发展，腹腔镜手术逐渐替代开腹手术，成为异位妊娠的主要治疗方法，不过也有部分患者为了减轻创伤，仍首选药物保守治疗[5-6]。为了了解腹腔镜手术治疗与药物保守治疗的不同效果，该研究手术组患者选择腹腔镜手术治疗，药物组选择米非司酮联合甲氨蝶呤的药物治疗，结果显示，手术组异位妊娠治疗成功率为100.00%，明显高于药物组成功率 90.00%（χ2=4.210，P＜0.05），且手术组住院时间为（5.23±2.26）d，短于对照组（7.56±2.39）d，另外医疗花费、并发症均少于药物组（P＜0.05）。表明腹腔镜手术治疗效果更彻底，患者能够更迅速康复出院，医疗负担也能够明显减少，并发症少。另外发现，手术组患者在治疗后1周血清β-HCG水平均明显低于药物组，同时血清β-HCG水平恢复正常时间为（19.88±4.34）d，均短于药物组（23.65±5.14）d（P＜0.05），汪玉莲等[7]研究显示，手术组住院时间为（8.16±2.08）d，血 β-HCG 水平恢复正常时间为（7.83±2.01）d，均短于保守组（15.39±3.23）d、（14.21±3.12）d（P＜0.05），与该研究结果一致，证实实施腹腔镜手术治疗能够使异位妊娠患者治疗更彻底，术后康复迅速，治疗效果更为满意。

药物保守治疗中，应用的米非司酮是一类孕酮拮抗药物，抗受精卵着床、终止妊娠效果突出，用药后能够和孕酮受体竞争性结合，促使绒毛组织坏死、蜕膜坏死，最终胚胎被杀灭[8-9]。另外联合应用的甲氨蝶呤属于一类抗代谢类细胞毒性药物，能够结合细胞中二氢叶酸还原酶，使二氢叶酸还原酶活性明显减低，防止其向四氢叶酸转变，破坏胚胎DNA、RNA、滋养细胞分裂，影响胚胎发育，最终促使胚胎死亡[10-11]。但是，甲氨蝶呤对人体有一定的毒副作用，如消化道反应、肾脏毒性、骨髓抑制、药物性肝炎，还可以出现脱发，皮炎以及药物性肺炎等，机体全身不适感明显，不能耐受；适应证局限，仅适于异位妊娠早期未破裂型，而且临床也发现，并非全部患者接受药物治疗均能够保守成功，部分患者在保守治疗失败后仍需要转为手术治疗，由于腹腔内出血，血液刺激、创面炎症反应，纤维蛋白沉积、凝固，导致附件包裹、粘连、扭曲，盆腔内形成广泛粘连，甚至与肠管间致密粘连，延长手术时间，手术难度增加，使以后发生慢性盆腔疼痛，甚至肠梗阻、不孕、再次异位妊娠等并发症，患者承受更大痛苦，且医疗负担也更重[12]。腹腔镜手术治疗，在小切口下通过腹腔镜器械设备的应用就能够获得宽阔视野，能够直接检查盆腔，可以将病灶情况直接显示出来，视野更加清晰，手术准确、精细，另外因为腹腔镜切口小，创伤小，术中出血少，手术引起的腹膜局部炎症反应小、有效降低粘连的发生，术后疼痛轻、恢复快，康复迅速。

综上所述，腹腔镜下手术治疗异位妊娠的效果要优于米非司酮联合甲氨蝶呤治疗，能够提升治疗成功率，加快患者出院，减轻患者医疗负担，有更明显应用价值，适用于临床广泛应用。