肖维喜

青岛市西海岸新区人民医院胃肠外科，山东青岛 266400

直肠前突即直肠膨出，指人体直肠壁和直肠阴道膈薄弱，弹性变低，排便时朝阴道方向膨出，致使排便力线改变[1]。该疾病多发于女性群体，在女性功能性排便障碍性疾病中占比30%～60%，少部分前列腺摘除男性可偶发该疾病[2]。临床上对于直肠前突便秘患者先采用保守治疗，若保守治疗无效则考虑外科手术进行治疗。该次研究选取2016年7月—2018年10月收治的84例直肠前突型便秘患者，着重对直肠前突型便秘女性患者分别行PPH手术、Block手术，旨在探究Block的临床治疗价值。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院肛肠科收治的84例直肠前突型便秘患者，将其纳入该次研究，严格遵照随机分组原则，分为两组。42 例列为试验组，年龄为 35～56 岁，平均（42.13±3.52）岁；病程为 2～10 年，平均（8.42±2.51）年；按照 Longo's ODS 评分分为 12例 10～14分、18例 15～19分、12例≥20分；按照直肠前突深度分为28例16～30mm、14例≥30mm。42列为对照组，年龄为 35～56 岁，平均（42.23±3.56）岁；病程为 2～10 年，平均（8.46±2.57）年；按照 Longo's ODS 评分分为11例10～14分、19例15～19分、12例≥20分； 按照直肠前突深度分为29例16～30 mm、13例≥30 mm。组间基础数据比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 入选与排除标准

入选标准：①84例患者均为女性患者，且有生育史；②经直肠指诊发现，均存在直肠前壁呈凹陷薄弱状态，囊袋状向阴道方向突，直肠壶腹部有粪便累积；③经排粪造影证实84例患者均为直肠前突型便秘患者，突出深度＞16 mm；④均为内科保守治疗无效患者；⑤均为能耐受手术、自愿参与该研究者，并同意签下《知情同意书》；⑥医院伦理委员会已批准该研究；⑦随访时间为3个月以上。

排除标准：①因会阴下降、盆底功能障碍、慢传输型便秘者；②近期有肛肠疾病手术史的患者；③妊娠或哺乳期妇女；④患有内分泌系统疾病的患者；⑤患有神经系统疾病的患者；⑥内科保守治疗后有显著疗效的患者；⑦拒绝签订该研究知情同意书，并拒绝配合相关手术治疗。

1.3 方法

1.3.1 PPH手术 试验组女性患者选择HYG-34一次性肛肠吻合器开展手术。术前做好肠道准备、备皮，待麻醉生效后，呈截石位，在术区、阴道处行常规消毒，找准患者的直肠前突位置，利用肛管扩张器置入肛镜缝合器，选择黏膜最为松弛薄弱的地方（齿状线上 2～5㎝），采用“00”肠线，分别在3点、9点黏膜下做平行荷包缝合，共两个，均缝合1周，间距为1.5～2.0㎝[3]。在对前壁进行缝合处理时，需进行阴道指诊，避免进针过深，损伤直肠频道膈，将吻合器置入后，收紧缝线，再击发吻合器，加压30 s，再将吻合器取出，检查吻合口。若吻合口存在出血现象，可采用“00”肠线进行“8”字缝扎，有效止血[4]。若直肠前壁呈紧张状态，且无凹陷状态，其直肠粘膜为平坦状态，无明显的松弛脱垂，可予以常规消毒，将油纱条填在肛中，完成包扎固定处理。

1.3.2 Block手术 对照组女性患者做好术前准备后，将肛门直肠远端牵开，充分暴露患者的直肠前壁，用左手食指顶起直肠前壁，朝向阴道至肛管方向，使用止血钳对直肠前壁最薄弱处的黏膜纵行钳夹，用“00”肠线在齿状腺的上方1 cm处进行持续缝合处理，至耻骨联合位置，关闭直肠黏膜薄弱凹陷[5]。缝合时，针距均匀、下宽上窄，对直肠黏膜进行折叠缝合时注意保持柱状，避免上端产生黏膜瓣。在对前壁进行缝合处理时，需进行阴道指诊，避免进针过深，损伤直肠频道膈[6]。在肛门后位的偏一侧位置做减压切口，对外括约肌下部、部分内括约肌进行松解处理。若直肠前壁呈紧张状态，且无凹陷状态，其直肠粘膜为平坦状态，无明显的松弛脱垂，可予以常规消毒，将油纱条填在肛中，完成包扎固定处理。

1.3.3 术后对症治疗 两组患者术后均禁食1 d，饮食以流食为主，进流食2 d后逐步过渡至普食，1 d后可将引流条拔除，根据患者的实际情况予以静脉补液、止血、抗炎及其他对症治疗。

1.4 观察指标

统计并比较两组女性患者的排便梗阻综合症（Longo's ODS）评分、手术情况、住院情况与医疗费用。

1.5 统计方法

应用SPSS 19.0统计学软件进行分析数据，计量资料用（±s）表示，组间比较行t检验，计数资料用[n(%)]表示，组间比较行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Longo's ODS评分比较

术前，组间Longo's ODS评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1个月、术后3个月，试验组的Longo's ODS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。见表 1。

表 1 Longo's ODS 评分比较[（±s），分]

表 1 Longo's ODS 评分比较[（±s），分]

组别 术前 术后1个月 术后3个月试验组（n=42）17.68±4.856.52±2.018.88±3.26对照组（n=42）17.69±4.867.56±2.5311.54±3.27 t值 0.0092.0853.733 P值0.9920.0400.000

2.2 手术情况比较

试验组的手术用时、出血量均少于对照组（P＜0.05）；其疼痛评分明显低于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。见表 2。

表2 手术情况比较（±s）

表2 手术情况比较（±s）

组别 手术用时（min） 出血量（mL） 疼痛评分（分）试验组（n=42）19.85±5.765.48±2.763.21±0.82对照组（n=42）32.61±8.6719.44±6.055.48±0.88 t值7.94413.60512.230 P值0.0000.0000.000

2.3 住院情况、医疗费用比较

试验组的住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；其医疗费用明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 住院情况、医疗费用比较（±s）

表3 住院情况、医疗费用比较（±s）

组别 住院时间（d） 医疗费用（mL）试验组（n=42）7.08±2.288.342.16±703.15对照组（n=42）12.32±3.366584.32±605.58 t值8.36312.259 P值0.0000.000

3 讨论

直肠前突是女性常见的疾病之一，主要由直肠前壁、直肠阴道膈及阴道后壁超阴道方向突出所致，引发排便不尽感、排便困难、排便时疼痛、腹痛、便血等临床症状，严重影响女性的身心健康与生活质量[7]。直肠前突不属于独立疾病，属于盆地松弛综合征的主要表现之一，重者可造成结直肠功能障碍，需予以手术治疗，才可改善临床症状[8]。相关资料表示，阴道分娩是造成直肠癌前突的主要危险因素，其原因在于女性分娩过程总，胎头下降时，张力会横向分离直肠阴道膈侧方，胎儿娩出后，直肠阴道膈则已向下移位，并移至会阴部位，导致直肠壁失去了原有的支持，故大部分直肠前突患者为阴道经产妇[9]。大量文献表示，女性患者随着年龄的增长，其雌激素水平会逐渐变低，致使直肠阴道膈中的胶原纤维减少，导致直肠阴道膈弹性降低，容易松弛[10]。因此，直肠前突由多种因素所致，任何功能改变、解剖改变单独作用或相互作用均可改变排便机制。临床上治疗该病通常先行保守治疗，若保守治疗无效，则考虑采取手术治疗。

近年来，盆底功能检查技术有了进一步提升，尤其至排粪便造影技术，可确诊直肠疾病，在直肠疾病的临床诊治中有极高的应用价值[11]。直肠前突是常见的一种肛肠科疾病，受到多数学者的关注。研究资料表示，中重度直肠前突患者经内科保守资料是无法获得理想疗效的，需要采取手术治疗手段，才可有效改善病情。手术的目的 在于消除突出囊袋、薄弱区域，修补缺损，创建直肠阴道壁，恢复排便功能[12]。国内学者认为，直肠前突＞3 cm，予以手法治疗可助便；直肠前突＜1.5 cm，不必予以手术治疗[13]。国外学者Block表示，只要存在直肠前突，无论症状是否突出均需要予以手术治疗，因为直肠前突属于进行性疾病，随病程的延长必将出现典型表现[14]。因此，当前以PPH、Block为治疗直肠前突型便秘的两种主要术式，其中PPH术是由1998年Longo以肛垫下移学说为理论基础提出，具有疗效确切、术后恢复快、疼痛轻、复发率低等优势，受到了医学界的广泛认可。该术式的治疗原理为，对部分直肠黏膜、黏膜下层进行切除处理，显著增强直肠黏膜张力，缩小直肠前突宽度；环形切除促进直肠黏膜瘢痕形成，降低直肠壁顺应性，患致使前突深度逐渐变浅，可对脱垂内痔、黏膜进行向上悬吊与牵拉处理，从而达到恢复排便功能的目的[15]。而Block手术则需要选择不同的修补手术入路开展手术，其中经腹部手术具有操作复杂、创伤大的缺点，不提倡应用。大部分妇科医生多采用经会阴、经阴道入路治疗，而肛肠可医师则习惯选择经直肠入路治疗。该研究中，试验组行PPH手术，对照组行Block手术，发现术后1个月、术后3个月，试验组的Longo's ODS评分均显著低于对照组（P＜0.05）。试验组的手术情况、住院情况均明显优于对照组（P＜0.05）；其医疗费用明显高于对照组（P＜0.05）。提示PPH手术的疗效显著，虽然医疗费用比Block手术稍高，但可有效改善排便梗阻综合症评分，缩短手术用时，减少出血量，缓轻疼痛，缩短住院时间，促进排便功能快速恢复正常。PPH手术在术中应用一次性吻合器，虽然增高了手术费用，但属于患者的承受范围内。该手术与Block手术相比，具有用时短、疼痛小、出血量少、术后住院时间短、排便功能恢复快等诸多临床优势，已受肛肠科医师及肛肠疾病患者的广泛认可。

综上所述，对直肠前突型便秘患者施行经肛吻合器直肠切除术治疗，疗效显著，既可缓轻便秘症状，又可降低复发率，节省医疗费用，是一种安全、有效的治疗方式。