杨勇，毛凯波

上海爱尔眼科医院视光斜弱视科，上海 200050

间歇性外斜视（intermittent exotropia，IXT）其发病主要是外展和集合功能失调所致，是儿童常见眼病。诸多学者[1-2]认为，儿童时期是视觉功能发育的关键时期，故该时期进行间歇性外斜视矫正手术可取得较好恢复效果。而为了能达到功能性治愈的效果，双眼视觉功能的重建也显得非常重要。现选取2014年1月—2018年6月期间该院收治的间歇性外斜视术后眼位正位患儿90例，按术后不同处理方法分为对照组和观察组，各45例，对照组术后行常规眼科抗感染处理，观察组在此基础上进行双眼视觉功能训练，观察间歇性外斜视患儿术后早期进行双眼视觉训练对患儿视功能恢复及其维持眼位正位的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的间歇性外斜视手术患儿90例，纳入标准：①准双眼裸眼视力或最佳矫正视力＞1.0；②术后斜视度＜±5；③患者自愿参与，并配合相关眼科检查，家属知情同意，并签署相关知情同意书；④病例资料完整。排除标准：①由Kappa角所致假性外斜视患儿；②麻痹性外斜视患儿；③垂直斜视患儿；④眼部外伤或眼部手术史患儿；⑤合并高度近视、远视及散光患儿；⑥合并眼球震颤或调节/集合麻痹患儿；⑦合并神经系统疾病患儿。按术后不同处理方法分为对照组和观察组，各45例，对照组中包括：男 25 例，女 20 例；年龄 3～12 岁，平均（7.54±4.29）岁；病程（1.03±0.42）年。观察组中包括：男 24 例，女 21 例，年龄 4～15 岁，平均（8.31±5.25）岁；病程（1.01±0.38）年。 两组患儿基本资料经统计学分析显示，差异无统计学意义（P＞0.05），故两组可进行对比研究。该研究经相关医学伦理委员会调查、审核最终予以批准。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组：眼位矫正术后行常规眼科抗感染处理。观察组：在对照组基础上于术后1周后采用TSJ-IV同视机给予患儿双眼视觉训练。训练方法如下：其中I级（同时视功能）训练主要通过狮笼画片（H1.5°，V7.5°)；Ⅱ级(融合视功能)训练主要通过猫碟画片（H8°，V711.5°）；Ⅲ级(立体视功能)训练主要通桶形画片（H11.5°，V8.5°），并进行任意点的同时及立体画片训练。对无I级视功能患儿可先采用同视机闪烁法以刺激脱抑制治疗，随后通过房车画片（H11.5°，V7.5°）强化训练，如依然未获得 I级视功能则再次行同视机闪烁训练2次；如患儿恢复I级视功能（即脱抑制治疗成功），则进入II级视功能训练；II级视功能训练采用猫碟融合画片展开，可采用分离与结合、捕捉及侧方移动和辐辏训练等方式。训练20 min/次，1次/d，7 d为1个疗程，每结束1个疗程训练后休息1周，然后再行下一个疗程的训练，共训练3个月。

1.2.2 检查方法两组患儿术后1周及术后6个随访均行常规眼科检查，应用角膜映光法和三棱镜交替遮盖法测定33 cm和5 m斜视角，检测遮盖单眼1 h后眼位；并采用TSJ-IV同视机于术后1周及术后6个月进行三级视功能检查。

1.3 观察指标

参照《斜视疗效评价标准》[3]中相关标准观察如下指标变化：①采用同视机检测患儿术后1周及术后6个月三级视功能情况；②分别于术后1个月、术后3个月和术后6个月随访眼位维持正位情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 双眼三级视功能结果

两组患者术后1周视功能检查差异无统计学意义(P＞0.05)；术后6个月随访发现，观察组I级、II级及III级视功能恢复患儿所占比例明显较对照组高，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 手术前后两组患儿双眼视功能情况比较[n（%）]

2.2 术后随访眼位结果

术后3个月、6个月随访两组眼位差异有统计学意义（P＜0.05）；且观察组术后3个月、术后6个月眼位正位率均高于对照组，差异有统计学意义 （χ2=4.406、8.073，P=0.035、0.004）。 见表 2。

3 讨论

视觉中枢由大脑中枢管理，生理情况下双眼视觉为同时视，且与视网膜存在正常对应关系[4]。若这种中枢管制失调，眼外肌力量失衡，双眼无法同时注视目标则呈分离状态，继而导致隐斜及斜视。间歇性外斜视则是介于隐斜与斜视之间的一种眼科疾病，好发于儿童，约80%的斜视为间歇性外斜视。目前关于间歇性外斜视发病机制尚未统一标准，初步认为主要是外展和集合功能的平衡失调所致，当集合功能不足、融合能力低下时，不能对抗过强的外展能力，使眼位有向外倾斜的倾向[5]。间歇性外斜视不仅影响美观；最重要的是斜视会严重影响患儿的视觉功能发育，甚至破坏已经发育形成的视觉功能。间歇性外斜视相比恒定斜视患者而言，其辐辏及融合功能可代偿，其双眼视觉失代偿出现相对较晚，术后视功能恢复较快，故儿童间歇性外斜视应尽早进行手术矫正治疗，以矫正眼。研究发现，单纯手术治疗术后随访眼位回退率较高，继而影响视功能恢复，术后早期通过融合训练加强双眼辐辏融合力，以增强集合中枢作用。傅涛等[6]证实间歇性外斜视矫正术后早期配合双眼视觉训练有助于双眼视功能重建。

表2 两组患儿术后随访眼位情况比较[n（%）]

同视机不仅可用于眼科检查，同时还能用于眼科治疗，该训练方式作用机制以闪烁法脱抑制刺激促进双眼视知觉产生，进而促进患者视觉功能发育；且研究[7]认为同视机训练还能增强辐辏功能，扩大融合范围，对于消除双眼视觉疲劳有重要作用。文献指出，在间歇性外斜视早期实施眼位矫正手术，并与术后早期进行同视机训练对其术后视觉功能重建意义重大。且该文也进一步证实，在间歇性外斜视眼位矫正手术1周后配合同视机训练组患儿，该结果显示，观察组患儿术后6个月随访三级视功能中同时视功能、融合视功能及立体视功能恢复者所占比例分别为88.89%、84.44%和40.00%，均高于对照组的71.11%、55.56%和20.00%，余志卫等[8]研究证实，间歇性外斜视术后经视觉训练组77.78%患儿融合视功能恢复，66.67%患儿立体视功能恢复，明显高于未进行视觉训练组的50.00%和38.89%。此外，该文中观察组术后随访3个月及6个月眼位维持正位率分别为93.33%和91.11%，均高于对照组的77.78%、66.67%；郭朝广等[9]人结果显示，间歇性外斜视术后1年，行视觉训练组患儿眼位回退率显著低于对照组（17.2% vs 54.8%）。间歇性外斜视术后早期视觉训练不仅能够促进三级视功能的恢复，同时还能有效保持眼位正位，降低眼位回退风险。

综上所述，视觉训练用于儿童间歇性外斜视眼位矫正手术后应作为间歇性外斜视患儿术后常规眼部康复训练，以此提高患儿术后视觉功能恢复，促使患儿重获三级视功能，同时还能维持眼位正位，降低二次手术风险。