于沁，杨智强，张晓磊，崔海鹏

广东省东莞广济医院内科，广东东莞 523690

颈源性头痛(cervicogenic heada，CEH)是以单侧和或双侧性头痛表现的一种器质性或功能性综合症，自1983年Sjasstad提出命名这一概念以来，CEH在临床头痛疾患中广为多见。张宗恒[1]发现在临床工作中CEH发病率非常高，95%以上的急慢性头痛与此有关。随着智能手机、家庭电脑的普及，越来越多的低头一族出现使得CEH的发病年龄更加年轻化，已引起医学界广泛关注。CEH发病机制多而复杂，而肌筋膜对颈枕部神经卡压的机制越来越受到大家重视。有研究提出颈椎椎体及软组织代偿力学结构的失常导致“炎症”和“卡压”的出现，刺激高位颈神经及其分支，因而产生头痛[2]，几乎所有患者均有枕神经卡压表现，乔晋琳[3]认为CEH由于枕项部的内外生物力学平衡失稳后引起软组织损害及上颈椎骨关节病变，形成炎性刺激与机械性压迫和卡压。目前治疗CEH手法多样化：传统方法针灸、推拿、理疗等见效慢，疗程较长；微创治疗小针刀、神经阻滞、射频治疗有临近神经血管副损伤的风险等。为寻找风险小在短时间内有效安全治疗颈源性头痛的方法，该研究2017年1月—2018年12月共收集该院门诊确诊的30例CEH采用0．9%氯化钠颈枕部肌筋膜激痛点注射治疗，临床治疗效果好，安全性高，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取由该院门诊经神经内科、医学康复科确诊的58例CEH患者按诊疗序号，采用抛硬币随机法分成两组，治疗组30例，男16例，女14例，左侧头痛7例，右侧头痛8例，双侧头痛 15例，平均年龄（44.00±11.30）岁，平均病程（5.94±12.90）月；对照组 28 例，男 13 例，女 15 例，左侧头痛8例，右侧头痛6例，双侧头痛14例，平均年龄（45.86±11.17）岁，平均病程（7.49±14.67）月，两组一般资料组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。方案经东莞广济医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

采用国际头痛协会（IHS）公布最新修订的诊断标准（2012年版）[4]：①头痛与颈部关系密切，并且头痛位于头部和（或）面部的一个或多个部位，并符合诊断标准③和④。②临床、实验和(或)影像证据表明颈椎或颈部软组织的疾病或损害是导致头痛的原因。③根据以下至少一项指标表明头痛可归于颈部疾病或损害：a.临床症状显示颈部是引起头痛的原因；b.利用安慰剂或其他有效控制措施对颈部结构或支配神经进行诊断性阻滞可缓解头痛。④导致头痛的颈部疾病或损害治愈后头痛可在3个月内缓解。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：①符合CEH诊断标准，排除其他性头痛和其他性疾病引起的头痛。②积极配合治疗，按规定完成治疗和评定。③本人自愿参与，签署知情同意书。④年龄在20～70岁之间，身体素质健康。排除标准：①不符合纳入标准。②有危重高血压、重症糖尿病、凝血功能障碍等出血性疾病或严重癫痫疾病、精神疾患等不适宜开展针剌治疗的纳入者。③年龄不符，资料不全无法判断疗效和途中自行退出者。④纳入后未能完成规定疗程或发生特殊变化不适宜治疗者。

1.4 研究方法

治疗组让患者俯卧于治疗床上，胸部垫枕，头部屈曲，充分暴露颈部，明确标记颈枕部肌筋膜激痛点，常规皮肤消毒，带无菌手套操作者抽取0.9%氯化钠8～10 mL在标记处穿刺注射。注射完毕按压3～5 min。观察10 min后患者无特殊不适即治疗完成。治疗后3、7、10 d复诊，检查是否存在激痛点，如仍有激痛点再按相同方法注射一次，如无新的激痛点则终止治疗。

对照组采用传统针灸加中频治疗方法，患者卧床，选取双侧风池、太阳穴、合谷穴，阿是穴，先行中频治疗20 min，中频治疗后常规穴位皮肤消毒后依照上下顺序，采用一次性东邦0.35×40 mm针灸针，直刺穴位10～30 mm，得气后留置30 min后出针。1次/d，7 d为1个疗程，共治疗3个疗程。

表1 头痛症状评分表

1.5 观察项目

分别记录两组治疗后痊愈，有效、好转，无效病例数据。采用西门子ACUSON S2000，4V1C手轮探头测定两组患者在治疗前后椎动脉（VA），基底动脉（BA）动脉平均血流速度（Vm），血流阻力指数（RI），并采用统计学处理。同时观察治疗过程中两组的不良反应，包括有无神经损伤、血管刺伤、剌穿硬膜囊、隐性的心脑血管疾病突发、晕针等。及完全处理措施。

1.6 疗效评价及标准

1.6.1 疗效评价 采用《头痛疗效评分表》评分。见表1。

1.6.2 疗效评价标准 痊愈0分，好转1～3分，有效4～5分，无效 6～10分。

1.7 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内组间样本分别采用配对t检验和独立样本t检验，计数资料以[n(%)]表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

两组疗效差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者疗效比较[n(%)]

2.2 两组治疗前后颈颅动脉VA、BA平均血流速度（Vm）与血流阻力指数（RI）比较

两组相比，推动脉血流平均速度、基底动脉血流平均速度，治疗后动脉指数差异有统计学意义（t=4.70，P＜0.05；t=4.47，P＜0.05；t=8.67，P＜0.05），见表 3。

表3 颈颅动脉血流平均速度与血流阻力指数治疗前后比较(±s)

表3 颈颅动脉血流平均速度与血流阻力指数治疗前后比较(±s)

注：与治疗前比较 aP＜0.05，bP＜0.01；与对照组比较 cP＜0.01

组别 时间 VA Vm(cm/s) BA Vm(cm/s) RI治疗组 治疗前39.76±11.9253.80±14.510.61±0.06（n=30） 治疗后 （51.40±8.80）bc（60.79±10.54）bc（0.49±0.07）bc对照组 治疗前38.85±14.9854.84±11.050.61±0.05（n=28） 治疗后 （40.75±13.81）a（56.05±9.68）a（0.60±0.05）a

2.3 脱落与安全性

该研究所选58例病例均按规定疗程完成治疗，无失访、无脱落病例发生。两组病例在治疗、TCD检测过程中均无神经损伤、血管刺伤、晕针等不良反应。

3 讨论

随着临床医生对CEH认识和研究的逐步深入，治疗CEH的方法也更加多元化，特别是激痛点的治疗已经取得了明显的成效，激痛点亦称作扳机点或触发点是肌筋膜激痛点(myofascial triggerpoint，Mtrps)的简称。肌膜激痛点的理论由美国教授Janet Travel提出其认为[5]激痛点主要分布于肌腹，肌肉附着区域的激痛点，称为“附着性激痛点”。Mtrps的产生常与肌筋膜性疼痛、内脏性疼痛及神经根性疼痛有关，其中与肌筋膜性疼痛的关系最为密切[6]。激痛点注射治疗CEH，是集穴位注射与针灸治疗于一体，起功效相互叠加作用。针刺激痛点可使针感直达病所，起到疏通经络，调畅气血的作用。穴位注射有经络穴位刺激效应，通过经络-神经-皮层-内脏的综合调节达到治疗头痛的目的[7]。有人证实血液黏度的增高可以使血液减慢，血液流速减慢同样会加重血液黏度的增高[8]，这种恶性循环使血液处于浓、黏、聚、凝状态，从而降低脑血流量，引发CEH。而筋膜激痛点的松解能够有效地降低筋膜内压力，改善肌肉痉挛状态[9]。李振怡[10]对偏头痛TCD血流异常检测率为82.31%，头痛与血流快慢有一定的关系，余林蔓[11]认为，如果患者的脑血流流速减慢则是脑血管弹性减退，或是因脑外周的阻力增加，出现椎底动脉供血不足，因此可以采用扩张血管的方式使得患者的血管循环得以改善。王慧颖[12]治疗偏头痛通过阻滞头颈部交感神经，明显降低颈外动脉及颈总动脉血管阻力，并升高其血流速度而改善头痛症状。

该研究结果治疗组治疗后颈颅动脉VA、BA平均血流速度分别为（51.40±8.80）cm/s，（60.79±10.54）cm/s，明显高于治疗前 VA、BA 平均血流速度 （39.76±11.92）cm/s，（53.80±14.51）cm/s和对照组治疗后的 VA、BA 平均血流速度（40.75±13.81）cm/s，（56.05±9.68）cm/s（P＜0.01）；治疗组的RI水平 （0.49±0.07）明显低于治疗前的 RI水平（0.61±0.06） 和对照组治疗后的 RI水平 （0.60±0.05）（P＜0.05）。说明两组治疗后均能提高颈颅动脉VA、BA平均血流速度，降低RI，但治疗组较对照组差异有统计学意义（P＜0.05），说明该研究通过激痛点的剌激效应，有效地解除了激痛点的肌肉痉挛和神经卡压，降低了血管阻力指数使局部血管舒张，有效血流量得以提升，同时卡压解除后，神经末梢释放的炎性介质减少，使血管内血液黏度下降，血流加快，增加脑血流量。而0.9%氯化钠本身可在局部组织和血管内吸收，能在一定程度上稀释炎性介质浓度，从而舒张血管，进一步增加脑血流量从而有效地缓解头痛。张永红[13]认为激痛点可以引发大部分头痛症状，消除这些重点部位的激痛点，头痛症状基本可以解决。马云[14]采用针刀松解颈项部激痛点治疗41例CEH总有效率为92.7%，该研究结果与之相近，30例治疗组治愈率为80.0%，有效率为93.3%，28例对照组治愈率为53.6%，有效率71.4%，两组疗效差异有统计学意义（P＜0.05），两组观察均无不良反应发生。说明两组治疗均安全，治疗组较对照组疗效好。

综上综述，颈枕部肌筋膜激痛点注射0.9%氯化钠的方法治疗CEH，能有效提升椎动脉、基底动脉平均血流速度，减低动脉阻力指数，从而增加血流量，治疗安全，短期疗效好。可作为应急方法之首选。

该研究限于样本小，最后的研究结果会有所偏差，同时30 d的观察时间与更长时间的随访效果也会有出入，期待着大批量多中心随机对照和临床双盲试验研究结果，同时寄望于有没有一种可能，用一种更有效的药物替代0.9%氯化钠进行激痛点注射治疗CEH取得更长久的好疗效。无论如何，0.9%氯化钠激痛点注射治疗作为一种短期治疗CEH的有效手段和方法，无需高端设备和高经济投入，成本低廉，技术容易掌握，安全性高，更适合在基层广泛开展。